Yaşa Bağlı Genetik Bozukluk: PARKİNSON

Prof. Dr. Hül­ya APAYDIN

 

Par­kin­son has­ta­lı­ğı (PH) Alz­he­imer haber has­ta­lı­ğın­dan son­ra en sık görü­len nöro­de­je­ne­ra­tif hastalıktır.

 

Prof. Dr. Hül­ya APAYDIN
İstan­bul Üni­ver­si­te­si, Cer­rah­pa­şa Tıp Fakül­te­si, Nöro­lo­ji Ana­bi­lim Dalı


PH kli­nik ola­rak tanı konu­lan bir  has­ta­lık­tır ve bra­di­ki­ne­zi, isti­ra­hat tre­mo­ru, riji­di­te ve duru­şu ve den­ge­yi koru­yan ref­leks­le­rin bozul­ma­sı ile şekil­le­nen dört kar­di­nal bul­gu­su vardır.
Par­kin­son­lu has­ta­lar­da fiz­yo­te­ra­pi­nin ilaç teda­vi­siy­le bir­lik­te uygu­lan­ma­sı­nın has­ta­la­rın yaşam kali­te­si üze­rin­de olum­lu etki­le­ri gösterilmiştir.


Par­kin­son has­ta­lı­ğı (PH) Alz­he­imer has­ta­lı­ğın­dan son­ra en sık görü­len nöro­de­je­ne­ra­tif has­ta­lık­tır. Top­lum­da görül­me sık­lı­ğı yıl­da orta­la­ma 12/1000’dir. Sık­lık, 65 yaş üze­rin­de yaş­la %13’e kadar artar. %10 ora­nın­da genç (<40y) baş­lan­gıç­lı­dır. Genç baş­lan­gıç­lı par­kin­so­nun çoğu aile­vi­dir. Ülke­miz­de 100.000 nüfus­lu bir böl­ge­de yak­la­şık 100200 Par­kin­son has­ta­sı bulun­mak­ta­dır. Bir saha çalış­ma­sın­da bu sayı 113 bulun­mu­ş­’­tur; buna göre top­lam 85100 bin Par­kin­son has­ta­sı oldu­ğu düşünülmektedir.

- Par­kin­son has­ta­lı­ğı­nın oluş­ma­sı­nı hazır­la­yan ya da hız­lan­dı­ran unsur­lar nelerdir?
Par­kin­son has­ta­lı­ğı­nın nede­ni tam ola­rak bilin­me­se de bir­çok etken­den söz edi­le­bi­lir: Gene­tik neden­ler: PH
yaşa bağım­lı gene­tik bir bozuk­luk ola­rak da kabul edi­lir ve ile­ri yaş­ta olmak PH geliş­me­si için kesin risk fak­tö­rü­dür. Aile­vi PH ora­nı %10’dur. PH olan bir kişi­nin kar­de­şin­de de PH geliş­me­si ola­sı­lı­ğı % 5, anne ya da baba­sın­da PH olan kar­deş­ler­den birin­de de PH var­sa, diğer kar­deş­te de PH geliş­me ola­sı­lı­ğı yak­la­şık % 20 ola­rak hesap­lan­mış­tır. II. Dün­ya sava­şı gazi­le­rin­den ikiz olan­lar­da tek ve çift yumur­ta ikiz­le­ri ara­sın­da ben­zer kon­kor­dans sap­tan­mış­tır. Söz konu­su ikiz­le­rin kayıt­la­rı gene­tik etki­le­rin, Par­kin­son has­ta­lı­ğı 50 yaş son­ra­sı baş­la­dı­ğın­da anlam­lı olma­dı­ğı­nı ama 50 yaş önce­si baş­la­dı­ğın­da güç­lü oldu­ğu­na işa­ret etmiş­tir. Böy­le­ce PH erken baş­la­mış olan mono­zi­got-ikiz eşi olan­la­rın da çok büyük bir ola­sı­lık­la PH geliş­ti­re­bi­le­cek­le­ri kabul edi­lir. Uzun vade­li bir PET çalış­ma­sın­da tek yumur­ta ikiz­le­ri­nin % 75’inde ve çift yumur­ta ikiz­le­ri­nin % 22’sinde dopa­mi­ner­jik işlev bozuk­lu­ğu için kon­kor­dans sap­tan­mış­tır. Günü­müz­de 17 fark­lı gen lokü­sü­nün keş­fe­dil­me­sin­den son­ra PH’nın gene­tik köken­li olgu­la­rı­nın ora­nı tüm has­ta­la­rın % 5’ini oluş­tur­mak­ta­dır. Söz konu­su has­ta­lar­da belir­ti­ler otuz­lu yaş­lar­da orta­ya çık­mak­ta­dır. Top­lum­da akra­ba evli­li­ği ora­nı art­tık­ça gene­tik geçiş­li PH görül­me sık­lı­ğı da artar. Bu veri­ler nig­rost­ri­ya­tal dopa­mi­ner­jik işlev bozuk­lu­ğu geliş­me­sin­de kalıt­sal fak­tör­le­rin anlam­lı dere­ce­de rol oyna­dı­ğı­na işa­ret etse de ara­ya giren bir çev­re fak­tö­rü­nün var­lı­ğı­nı dış­la­ya­ma­mış­tır. Ola­sı­lık­la gene­tik PH, en yay­gın ola­rak görü­len, sebe­bi belir­siz yani idi­yo­pa­tik PH ile aynı pato­ge­nez meka­niz­ma­la­rı­nı pay­la­şır. 6. kro­mo­zom üze­rin­de yer­le­şen par­kin genin­de­ki onlar­ca mütas­yon PARK 2’ye yol açar; oto­zo­mal rese­sif geçiş­li­dir, levo­do­pa­ya yanıt­lı Par­kin­son ve dis­to­ni bira­ra­da görü­lür, top­lum­da­ki kalıt­sal PH’nın %75’ini oluş­tu­rur. Par­kin ubi­ku­itin E3 ligaz enzi­mi­dir ve hasar­lı pro­te­in­le­rin ubi­ku­itin­le işa­ret­le­ne­rek hüc­re için­de ami­no asit­le­re ayrış­tı­rıl­ma­sın­dan sorum­lu pro­te­azom pro­te­oli­zin­de rol alır. Mütas­yon­lar hüc­re için­de hasar­lı pro­te­in­le­rin çök­me­siy­le ve apop­to­tik hüc­re ölü­müy­le sonuç­la­nır. PARK5 bas­kın geçiş­li par­kin­so­nizm­dir, hüc­re içi ubi­ku­iti­nin yeni­den kul­la­nıl­ma­sı­nı sağ­la­yan enzim olan ubi­ku­itin kar­bok­si-ter­mi­nal hid­ro­laz L1 mutas­yon­la­rıy­la iliş­ki­li­dir. PARK6, PINK1 (PTEN-ile uya­rı­lan kinaz 1) geni mütas­yon­la­rıy­la orta­ya çıkar. PARK7 rese­sif geçiş­li­dir, hüc­re için­de oksi­das­yo­nun yarat­tı­ğı hasar­dan koru­yan DJ‑1 pro­te­ini­ni kod­la­yan gen­de mütas­yon var­dır. PARK8, tüm aile­vi olgu­la­rın % 10’unu, spo­ra­dik olgu­la­rın %8’ini kap­sa­yan, bas­kın geçiş­li, 12. kro­mo­zom­da yer alan ve dar­da­rin pro­te­ini­ni kod­la­yan lösin­den zen­gin tek­rar­la­rı olan kinaz 2 geni mütas­yo­nun­dan ile­ri gelen bir parkinsonizmdir.

Çev­re fak­tör­le­ri: Günü­müz­de PH’nın gene­tik yat­kın­lık zemi­nin­de çev­re fak­tör­le­ri­nin etki­siy­le seçi­ci ola­rak subs­tan­si­ya nig­ra­nın kom­pak­ta par­ça­sın­da­ki dopa­mi­ner­jik nöron­la­rın kay­bın­dan ile­ri gel­di­ği kabul edi­lir. Bu nöron­la­rın akson ter­mi­nal­le­ri stri­ya­tum­da son­la­nır. Stri­ya­tum­da dopa­min (DA) eksik­li­ği­nin % 50’den az olma­sı semp­to­ma yol açmaz­ken yak­la­şık %70 kayıp PH belir­ti­le­ri­ne yol açar. Bu durum­da subs­tan­si­ya nig­ra­da dopa­mi­ner­jik nöron kay­bı % 60’tır. Par­kin­son has­ta­la­rın­da otop­si­de DA kay­bı % 90’dan faz­la ola­rak sap­tan­mış­tır. DA kay­bı­nın şid­de­ti en iyi bra­di­ki­ne­ziy­le orantılıdır.

Diğer yan­dan tarım ve haşe­re ilaç­la­rı ya da man­ga­nez gibi ağır metal­le­re maruz kal­mak, endüst­ri böl­ge­le­ri­ne yakın yaşa­mak, kır­sal yer­le­şim, kuyu suyu tüket­mek, tek­rar­la­yı­cı kafa trav­ma­sı ya da anse­fa­lit geçir­miş olmak, erkek cin­si­yet, hekim, maden­ci, öğret­men olmak PH geliş­tir­mek için ola­sı risk fak­tör­le­ri­dir. Çev­re fak­tör­le­ri­ne örnek ola­rak gös­te­ri­len MPTP mad­de­si uyuş­tu­ru­cu bağım­lı­la­rı tara­fın­dan i.v. kul­la­nıl­dı­ğın­da PH ben­ze­ri kli­nik tab­lo­ya yol açmış­tır ve günü­müz­de deney­sel PH mode­li oluş­tur­mak­ta kul­la­nı­lır. MPTP ön tok­sin­dir ve MAO‑B enzi­mi ara­cı­lı­ğıy­la MPP’ye dönü­şe­rek seçi­ci ola­rak subs­tan­si­ya nig­ra­ya tok­sik olur, eşlik eden yay­gın zehir­len­me bul­gu­su yarat­maz. Deney hay­va­nı­na MPTP ve MAO‑B inhi­bi­tö­rü bir­lik­te veri­lin­ce par­kin­so­nizm geliş­mez. MPTP’nin yanı­sı­ra, tarım­da kul­la­nı­lan sen­te­tik böcek ila­cı­na alter­na­tif lipo­fi­lik orga­nik bir ilaç olan ve mito­kond­ri­ler­de komp­leks 1’i inhi­be eden rote­non ve pro­te­ozom inhi­bi­tör­le­ri de eksi­to­tok­si­si­te yoluy­la apop­to­tik hüc­re ölü­mü­ne yol açtı­ğı gös­te­ril­miş toksinlerdir.

Oksi­da­tif stres: PH’nda subs­tan­si­ya nig­ra çekir­de­ğin­de demir­den zen­gin nöro­me­la­nin içe­ren geniş sitop­laz­ma­sı olan hüc­re­ler­de demi­rin ser­best elekt­ron suna­rak baş­lat­tı­ğı oksi­da­tif reak­si­yon­lar­da, dopa­min oksi­das­yo­na uğra­ya­rak meta­bo­li­ze edi­lir ve orta­ma ser­best radi­kal­ler sunar. Diğer yan­dan hüc­re için­de ser­best radi­kal oluş­ma­sın­dan koru­yu­cu göre­ve sahip glu­tat­yon düzey­le­ri azal­mış­tır. Olu­şan ser­best radi­kal­le­ri anın­da hüc­re zarı lipid­le­riy­le etki­le­şe­rek lipid perok­si­das­yo­nu­na, memb­ran hasa­rı­na ve apop­to­tik hüc­re ölü­mü­ne yol açmak­ta­dır. Mito­kond­ri­ler­de ise komp­leks 1 eksik­li­ği söz konu­su­dur. Doğal tip DJ‑1 pro­te­ini­nin oksi­da­tif stres var­lı­ğın­da dış mito­kond­ri zarı­na yer­le­şe­rek nörop­ro­tek­tif etki gös­ter­di­ği ile­ri sürül­müş­tür. Art­mış oksi­da­tif stres ve DJ‑1 mutas­yon­la­rı hüc­re­yi oksi­da­tif stre­se açık hale getir­mek­te­dir. İdi­yo­pa­tik PH sey­rin­de hüc­re ölü­mü­ne yol açan diğer bir durum da dopa­min üre­ten hüc­re­ler­de hasar­lı ya da mutas­yo­na uğra­mış pro­te­in­le­rin PAR­KİN pro­te­ini ara­cı­lı­ğıy­la ubi­ku­itin ile işa­ret­len­dik­ten son­ra par­ça­lan­dı­ğı 26S pro­te­ozom­la­rın alfa alt biri­mi­nin yapı­sın­da­ki kusur­la­rın işlev kay­bı­na ve sonuç ola­rak ortam­da anor­mal pro­te­in biri­ki­mi­ne, pro­te­in­le­rin fos­fo­ril­len­me­si­ne ve sitop­laz­ma­da Lewy cisim­cik­le­ri deni­len ink­lüz­yon­lar için­de çök­me­si­ne yol aça­rak dopa­min nöro­nu­nun işle­vi­ni bozmasıdır.
Hasar­lı pro­te­in­le­ri işa­ret­le­ye­rek pro­te­ozo­ma sunan bir­bi­ri­ne bağ­lan­mış ubi­ku­itin mole­kül­le­ri­ni pro­te­ozo­ma uğra­dık­tan son­ra bir­bi­rin­den ayı­ran ubi­ku­itin C ter­mi­nal hid­ro­laz-L1 enzi­mi yanı sıra PAR­KİN ve lösin­den-zen­gin tek­rar­la­rı olan kinaz 2 (LRRK2) mutas­yon­la­rı­nın da hüc­re işlev­le­ri­ni boza­rak hüc­re ölü­mü­ne yol açtık­la­rı yuka­rı­da açıklanmıştır.
Kafe­in ve siga­ra tüke­ti­mi PH geliş­me ris­ki­ni azal­tır. (Log­ros­ci­no G. The role of early life envi­ron­men­tal risk fac­tors in Par­kin­so­n­’s dise­ase: what is the evi­den­ce? Envi­ron Health Pers­pect 2005;113(9):12348).
Alt­ta yatan sebe­bin belir­le­ne­bil­di­ği tab­lo­la­ra ikin­cil par­kin­so­nizm denir. Bu bağ­lam­da klorp­ro­ma­zin, halo­pe­ri­dol ve tiori­da­zin gibi bütün kla­sik nöro­lep­tik ya da antip­si­ko­tik ilaç­la­rın kul­la­nıl­ma­sı hız­lı biçim­de Par­kin­son belir­ti­le­ri­ne yol aça­bi­lir. Bulan­tı kus­ma­ya kar­şı kul­la­nı­lan metok­lop­ra­mi­din de nöro­lep­tik oldu­ğu­nu vur­gu­la­mak gere­kir. İlaç­lar par­kin­so­nizm tab­lo­la­rı­nın %4’ünden sorum­lu­dur. Beyin tümör­le­ri, inme, enfek­si­yon­lar, hid­ro­se­fa­li gibi yapı­sal neden­ler de Par­kin­so­niz­me yol açabilir.

- PH Tanı kri­ter­le­ri nelerdir?
PH kli­nik ola­rak tanı konu­lan bir has­ta­lık­tır ve bra­di­ki­ne­zi, isti­ra­hat tre­mo­ru, riji­di­te ve duru­şu ve den­ge­yi koru­yan ref­leks­le­rin bozul­ma­sı ile şekil­le­nen dört kar­di­nal bul­gu­su var­dır. Duruş ve den­ge bozuk­lu­ğu pri­mer gör­sel, ves­ti­bü­ler, sere­bel­lar veya prop­ri­osep­tif işlev bozuk­lu­ğun­dan kaynaklanmamalıdır.

Kesin tanı otop­si­de beyin sapın­da yer alan subs­tan­si­ya nig­ra­da Lewy cisim­cik­le­ri­nin sap­tan­ma­sı­na ya da gene­tik bir sebe­bin ıspat­lan­ma­sı­na daya­nır. Kli­nik ola­rak çok ola­sı PH tanı­sı için bra­di­ki­ne­zi var­lı­ğın­da, asi­met­rik ola­bi­len en az iki kar­di­nal bul­gu daha sap­tan­ma­lı­dır. Bra­di­ki­ne­zi­ye eşlik eden ikin­ci bir kar­di­nal bul­gu kli­nik ola­rak ola­sı Par­kin­son has­ta­lı­ğı­na işa­ret eder. Günü­müz­de, aşa­ğı­da yer veril­miş olan İngil­te­re PH Der­ne­ği Beyin Ban­ka­sı tanı ölçüt­le­ri kullanılmaktadır.

İngil­te­re PH Der­ne­ği Beyin Ban­ka­sı PH Tanı Ölçütleri

  • Bra­di­ki­ne­zi ve aşa­ğı­da­ki­ler­den en az 1 i
  • Riji­di­te
  • 46 Hz isti­ra­hat tremoru
  • Pri­mer gör­sel, ves­ti­bü­ler, sere­bel­lar veya prop­ri­osep­tif dis­fonk­si­yo­na­dan kay­nak­lan­ma­yan pos­tu­ral den­ge bozukluğu

Dış­la­ma Ölçütleri

Yine­le­yen inme öykü­sü ve par­kin­so­nizm belir­ti­le­ri­nin basa­mak tar­zın­da ilerlemesi

  • Yine­le­yen kafa trav­ma­sı öykü­sül Kesin anse­fa­lit öyküsü
  • Okü­lo­ir nöbetler
  • Belir­ti­le­rin baş­lan­gı­cın­da nöro­lep­tik teda­vi­sin­de olmak
  • Bir­den faz­la akra­ba­da ben­zer hastalık
  • Devam­lı remisyon
  • Üç yılı aşkın süre­de belir­ti­le­rin tek yan­lı kalması
  • Sup­ra­nük­le­er bakış felci
  • Sere­bel­lar bulgular
  • Erken evre­de şid­det­li oto­nom tutulum
  • Erken evre­de bel­lek, lisan ve prak­si bozuk­lu­ğuy­la sey­re­den ağır demans
  • Babins­ki bulgusu
  • Bil­gi­sa­yar­lı tomog­ra­fi­de beyin tümö­rü veya komu­ni­ke hidrosefali
  • Emi­lim kusu­ru olma­ma­sı­na kar­şın yük­sek doz levo­do­pa­ya (LD) yanıtsızlık
  • MPT­P­’­ye maruziyet

Des­tek­le­yen Ölçütler
(Kesin PH tanı­sı için 3 veya daha faz­la olmalı)

  • Tek yan­lı başlangıç
  • İsti­ra­hat tremoru
  • İler­le­yi­ci
    bozukluk
  • Has­ta­lık semp­tom­la­rı­nın baş­la­dı­ğı taraf­ta daha belir­gin olmak üze­re kli­nik belir­ti­le­rin asi­met­rik oluşu
  • LD’­ya mükem­mel (% 70100) yanıt
  • LD’­nın yol açtı­ğı şid­det­li kore, dis­ki­ne­zi varlığı
  • LD yanı­tı­nın beş yıl veya daha uzun süre devam etmesi
  • Kli­nik sey­rin 10 yıl veya daha uzun oluşu

REM uyku­su dav­ra­nış bozuk­lı­ğu, koku alma duyusunun
körel­me­si, kro­nik kabız­lık ve dep­res­yon PH nın hare­ket bozuk­lu­ğun­dan yıl­lar önce ken­di­ni gösterebilir.

PH Ayı­rı­cı Tanısı
Par­kin­so­nizm neden­le­ri ayı­rı­cı tanı­da düşü­nül­me­li­dir. Uygu­la­ma­da, ila­ca ikin­cil par­kin­so­nizm ve par­kin­son artı send­rom­lar önce­lik­le dış­lan­ma­lı­dır. İlaç­la­rın yol açtı­ğı par­kin­so­nizm etken
ilaç kesil­dik­ten haf­ta­lar veya aylar son­ra düzelebilir.

İlk tanı­sı Par­kin­son has­ta­lı­ğı olan­la­rın %25’inde par­kin­so­nizm belir­ti­le­riy­le bir­lik­te baş­ka bozuk­luk­lar da oldu­ğun­dan bun­lar Par­kin­son artı send­rom­lar ola­rak tanım­la­nır­lar ve has­ta­lı­ğın erken evre­sin­de düş­me­ler, demans, simet­rik baş­lan­gıç, geniş taban­lı yürü­yüş, aşa­ğı bakış fel­ci, teda­vi­ye bağ­lı olma­yan ortos­ta­tik hipo­tan­si­yon, inkon­ti­nans, empo­tans, bul­gu­la­rı vere­bi­lir­ler. İlk beş yıl­da belir­gin engel­li­lik idi­yo­pa­tik Par­kin­son has­ta­lı­ğı dışın­da­ki neden­le­ri düşün­dü­rür. Prog­re­sif sup­ra­nük­le­er felç olgu­la­rı aşa­ğı bakış fel­ci, yüz kas­la­rı­nı da içe­ren mül­ti­fo­kal dis­to­ni ve geri itme tes­ti­nin erken dönem­de bozuk olu­şu ile PH dan ayır­de­di­lir­ler. Kor­ti­ko­ba­zal deje­ne­ras­yon­da tek yan­lı şid­det­li riji­di­te, uya­ra­na duyar­lı miyok­lo­nus, aprak­si veya yaban­cı el feno­me­ni baş­lı­ca özel­lik­ler­dir. Mul­ti­sis­tem atro­fi­nin özel­lik­le par­kin­so­niz­min bas­kın oldu­ğu alt tipi­nin PH’dan ayır­de­dil­me­si zor ola­bi­lir. Bu olgu­lar­da isti­ra­hat tre­mo­ru daha ender­dir. Ortos­ta­tik hipo­tan­si­yon, impo­tans ve inkon­ti­nans gibi oto­nom işlev bozuk­luk­la­rı­nın erken evre­de orta­ya çık­ma­sı tanı­ya yar­dım­cı olur. Vas­kü­ler par­kin­so­nizm ve hid­ro­se­fa­li olgu­la­rın­da bul­gu­lar simet­rik ve bacak­lar­da bas­kın­dır. Bu neden­le alt beden yarı­sı par­kin­so­niz­mi ola­rak da tanımlanırlar.
Ati­pik par­kin­so­nizm­den ayı­rı­cı tanı­da man­ye­tik rezo­nans görün­tü­le­me (MRG) yarar­lı ola­bi­lir. Tanı duyar­lı­lı­ğı %6080 ara­sın­da­dır. Mul­ti­sis­tem atro­fi­de pons, sere­bel­lum ve den­tat çekir­dek atro­fi­si, koro­nal kesit­te orta sere­bel­lar pedin­kül­de gli­yo­zi­se bağ­lı ve yatay kesit­te pon­sun çap­raz­la­şan lif­le­ri­nin atro­fi­si ve gli­yo­zi­se bağ­lı artı işa­re­ti şek­lin­de sin­yal artı­şı görü­nü­mü yanı sıra atro­fik puta­me­nin late­ra­lin­de hipe­rin­tens bir hat var­lı­ğı baş­lı­ca bul­gu­lar­dır. Prog­re­sif sup­ra­nük­le­er felç­te üçün­cü vent­ri­kül­de geniş­le­me, orta beyin atro­fi­si, glo­bus pal­li­dus ve kır­mı­zı çekir­dek­te sin­yal artı­şı, fron­tal ve tem­po­ral kor­ti­kal atro­fi dik­ka­ti çeker. Kor­ti­ko­ba­zal deje­ne­ras­yon­da asi­met­rik pari­ye­tal kor­ti­kal atro­fi gözlenir.

Par­kin­so­nizm Nedenleri
1. Pri­mer parkinsonizm
— İdi­yo­pa­tik Par­kin­son hastalığı
— Gene­tik Par­kin­son hastalığı
2. Par­kin­son artı bozukluklar
— Mul­ti­sis­tem atrofi
— Kor­ti­ko­ba­zal dejenerasyon
— Prog­re­sif sup­ra­nük­le­er felç
3. İkin­cil parkinsonizm
— İlaç­la­rın yol açtı­ğı (nöro­lep­tik­ler, anti­eme­tik­ler, lityum)
— Vas­kü­ler parkinsonizm
— Nor­mal basınç­lı hidrosefali
— Tok­sik köken­li (MPTP, man­gan, karbonmonoksit)
— Enfek­si­yon­la­ra bağ­lı (pos­ten­se­fa­li­tik par­kin­so­nizm, AIDS, pri­on hastalıkları)
— Yapı­sal (tümör, tıka­yı­cı hidrosefali)
4. Here­do­de­je­ne­ra­tif parkinsonizm
— Lewy cisim­cik­li demans
— Hun­ting­ton hastalığı
— Wil­son hastalığı
— Pan­to­te­nat kina­za eşlik eden nörodejenerasyon

Erken tanı­nın has­ta­lı­ğın sey­ri­ne etki­si nedir?
Par­kin­son has­ta­lı­ğı nöron deje­ne­ras­yo­nun­dan ile­ri gelen ve teda­vi­ye iyi yanıt veren tek has­ta­lık­tır. Günü­müz­de Par­kin­son has­ta­lı­ğı­nın sey­ri­ni değiş­ti­recek ya da has­ta­lı­ğı orta­dan kal­dı­ra­cak bir teda­vi yok­tur. Tüm teda­vi­ler has­ta­lı­ğın belir­ti­le­ri­ni bas­kı­la­ma­ya yöne­lik­tir ve amaç has­ta­nın yaşam kali­te­si­ni artır­mak­tır. Tanı konul­ma­sıy­la bir­lik­te has­ta­lı­ğın yöne­ti­mi­ne has­ta ve aile­si dahil edil­me­li­dir. Belir­ti­le­rin çok hafif oldu­ğu durum­da has­ta teda­vi­ye baş­la­ma­yı erteleyebilir.

Par­kin­son has­ta­lı­ğı­nın teda­vi­si nasıl planlanmalıdır?
Par­kin­son has­ta­lı­ğı­nın teda­vi­si semp­to­ma­tik­tir, has­ta­lı­ğı yavaş­la­ta­rak ya da geri­ye dön­dü­re­rek sey­ri­ni değiş­ti­recek bir teda­vi yok­tur. Diğer yan­dan, bir­çok baş­ka nöro­de­je­ne­ra­tif has­ta­lı­ğa ben­ze­mek­si­zin PH’nın etkin semp­to­ma­tik teda­vi­si has­ta­la­rın büyük bölü­mün­de yıl­lar boyun­ca mem­nu­ni­yet veri­ci düzey­de bir yaşam kali­te­si sağ­lar. PH teda­vi­si­nin ana hat­la­rı şöy­le özet­le­ne­bi­lir: Levo­do­pa hare­ket bozuk­lu­ğu­nun teda­vi­sin­de en etkin ilaç olma­yı sür­dür­mek­te­dir. Baş­ka grup­lar­dan ilaç­lar­la teda­vi gör­se de her has­ta sonun­da levo­do­pa­ya gerek­si­nim duy­mak­ta­dır. Dopa­mi­ner­jik teda­vi­le­rin uzun vade­de orta­ya çıkan yan etki­le­ri nede­niy­le erken evre­de­ki ve 65 yaş altın­da­ki has­ta­lar­da levo­do­pa ile teda­vi­ye baş­lan­maz. PH’da dopa­mi­ner­jik sis­te­min yanı sıra baş­ta sero­to­nin ve ase­til­ko­lin olmak üze­re diğer nörot­rans­mit­ter­le­rin yeter­siz­li­ği de söz konu­su­dur. Bunun bir gös­ter­ge­si olmak üze­re dep­res­yon PH olan­lar­da çok sık orta­ya çık­mak­ta­dır ve teda­vi­nin önem­li hedeflerindendir.

Teda­vi­ye direnç­li tre­mor için VIM çekir­de­ği tala­mo­to­mi­si ya da derin beyin sti­mü­las­yo­nu öne­ril­mek­te­dir. Ayrı­ca kro­nik levo­do­pa kul­la­nı­mı­na bağ­lı ola­rak has­ta­lı­ğın 2. ve 3. evre­le­rin­de geli­şen istem dışı hare­ket­ler (dis­ki­ne­zi­ler), motor dal­ga­lan­ma­lar nede­niy­le tek ya da iki yan­lı sub­ta­la­mik çekir­dek derin beyin sti­mü­las­yo­nu PH’nın tüm belir­ti­le­ri üze­rin­de 5 yıl kadar süre­bi­len kont­rol sağ­la­ya­bil­mek­te­dir. Hüc­re nak­li teda­vi­le­ri halen deney­sel durum­da­dır. Fiz­yo­te­ra­pi­nin ilaç teda­vi­siy­le bir­lik­te uygu­lan­ma­sı­nın has­ta­la­rın yaşam kali­te­si üze­rin­de olum­lu etki­le­ri gösterilmiştir.

Dopa­mi­ner­jik etkin­li­ği artı­ran ilaç­lar hangileridir?
Kate­kol O‑metiltransferaz (KOMT) enzi­mi inhi­bi­tör­le­ri peri­fe­rik kan­da levo­do­pa­nın 3 O‑metildopaya dönüş­me­si­ni önle­ye­rek bey­ne geçecek levo­do­pa mik­ta­rı­nın art­ma­sı­nı sağ­lar. KOMT inhi­bi­tör­le­ri olan enta­ka­pon ve tol­ka­pon ülke­miz­de de kul­la­nıl­mak­ta­dır. Enta­ka­pon PH’nda kapa­lı” döne­mi gün­de 12 saat kısalt­mak­ta­dır ve levo­do­pa dozun­da %2025 azal­ma sağ­la­mak­ta­dır. Enta­ka­pon (Com­tan®) 200 mg tab­let halin­de her levo­do­pa dozuy­la bir­lik­te alı­nır. İdrar ren­gi­nin turun­cu­ya dön­me­si­ne yol açar. Has­ta­la­rın yak­la­şık % 5’i diya­re nede­niy­le teda­vi­yi kes­mek zorun­da kalır. Levo­do­pa, kar­bi­do­pa ve enta­ka­pon tek bir hap halin­de Sta­le­vo® adıy­la tica­ri ola­rak mev­cut­tur. Ente­ka­pon ile iste­ni­len yarar elde edi­le­me­di­ğin­de ve kara­ci­ğer işlev­le­ri nor­mal olan ve SGOT, SGPT değer­le­ri­ni üç ay ara­lık­lar­la kont­rol etti­re­bi­lecek has­ta­la­rın levo­do­pa teda­vi­si­ne tol­ka­pon eklenebilir.

Mono­amin oksidaz‑B (MAO‑B) enzim inhi­bi­tör­le­ri beyin­de dopa­min yıkı­mın­dan sorum­lu­dur. Böy­le­ce MAO‑B enzi­mi inhi­bi­tör­le­ri PH teda­vi­sin­de önem­li yer tutar. Sele­ji­lin ve raza­ji­lin MAO‑B enzi­mi inhi­bi­tör­le­ri olup her iki­si de enzi­mi geri dönü­şüm­süz ola­rak inhi­be eder­ler. PH erken evre­sin­de tek başı­na, ya da levo­do­pa kul­la­nan has­ta­lar­da ek teda­vi ola­rak başlanabilirler.

Sele­ji­lin (Mover­din® 5 mg tab­let), amfe­ta­min meta­bo­li­ti oldu­ğun­dan sabah tek tab­let ola­rak veri­lir ve hafif semp­to­ma­tik yarar sağ­lar. Doz aşı­mın­da her iki­siy­le de hiper­tan­sif kriz ris­ki var­dır, yan etki­le­ri uyku­suz­luk, halü­si­nas­yon­lar ve ortos­ta­tik hipo­tan­si­yon­dur. Rasa­ji­lin ise Azi­lect® 1 mg tab­let şek­lin­de gün­de tek doz alı­nır. Rasa­ji­li­nin amfe­ta­min meta­bo­li­ti yok­tur. MAO‑B inhi­bi­tör­le­ri­nin anti­dep­re­san­lar­la alın­ma­la­rı önerilmez.

Teda­vi­de yeni geliş­me­ler nelerdir?
PH teda­vi­si­nin teme­li ilaç teda­vi­si­dir, levo­do­pa yanı­tı­nın korun­du­ğu ancak dis­ki­ne­zi­le­rin özür­lü­lü­ğe yol açtı­ğı seçil­miş olgu­lar­da cer­ra­hi teda­vi gün­de­me gele­bi­lir. LD dozu­nun etki­si­nin kısal­ma­sı­na bağ­lı doz sonu kötü­leş­me yaşa­yan has­ta­lar ara­lık­lı ola­rak s.c. apo­mor­fin zerk­le­ri yapa­rak bir saat kadar rahat­la­ma sağ­la­ya­bi­lir­ler. Apo­mor­fin pom­pa­sı sürek­li infüz­yon­la karar­lı dopa­mi­ner­jik uya­rı sağ­lar. İç organ­lar­da fib­ro­zis geliş­ti­re­bi­le­ce­ğin­den ergo türev­le­rin­den kaçın­mak gere­kir. Dopa­min ago­nist­le­ri­nin ergo türe­vi olma­yan­la­rı­nın kul­la­nıl­ma­sı uygun­dur. Yakın zaman­da roti­go­tin cilt yama­sı for­mu ülke­miz­de kul­la­nı­ma sunu­la­cak­tır. Dopa­min ago­nist­le­ri ile genç has­ta­lar­da dür­tü kont­rol bozuk­lu­ğu yaş­lı­da halü­si­nas­yon­lar ve psi­koz geli­şe­bi­lir. Yut­ma zor­lu­ğu çeken has­ta­lar için jeju­nos­to­mi tüpün­den duode­nu­ma levo­do­pa pom­pa­la­ya­cak sis­tem ruh­sat­lan­ma aşa­ma­sın­da­dır. Aşı­rı sal­ya akı­şı olan has­ta­la­ra paro­tis bez­le­ri­ne lokal botu­li­num A nöro­tok­si­ni zer­ke­di­le­bi­lir, 36 ay sürey­le rahat­la­ma sağ­la­nır. Dis­ki­ne­zi­si olan has­ta­la­rın teda­vi­si­ne aman­ta­din ekle­ne­bi­lir. Seçil­miş has­ta­la­ra tit­re­me­ye ya da dis­ki­ne­zi­le­re yöne­lik ola­rak ste­re­otak­si yön­te­miy­le derin beyin sti­mü­las­yo­nu uygu­la­na­bi­lir. Cer­ra­hi yön­tem dis­ki­ne­zi­le­re ve tüm PH belir­ti­le­ri­ne yöne­lik ola­rak sub­ta­la­mik çekir­de­ğe uygu­la­nır, ancak, LD’nın sağ­la­dı­ğın­dan daha faz­la iyi­lik sağ­la­maz, has­ta­lı­ğı yavaşlatmaz.

İlgili Haberler

Leave a Comment