
KALP / ŞUBAT 2016
Türkiye’de ilk kez total yapay kalple yaşayan hastanın ameliyatını yapan, minyatür yapay kalp pompasını ülkemize getirerek SGK kapsamına alınmasında da büyük rol oynayan Bahçeşehir Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp Damar Cerrahisi Öğretim Üyesi Prof. Dr. Süha Küçükaksu ile yapay kalp uygulamasının bugününü ve geleceğini konuştuk. Prof. Küçükaksu, ülkemizde ileri derece kalp yetmezliği hastası yaklaşık 20 bin kişi bulunduğunu ve bunların yüzde 70’inin yapay kalp ile kurtarılabileceğini, ancak bugüne kadar sadece 700–800 civarında kişiye minyatür yapay kalp takılabildiğini söylüyor. Oysa devlet yapay kalp ameliyatları için 200 bin lira ödüyor. Küçükaksu’ya göre bu sayısının artırılması için her coğrafi bölgede en az iki merkeze yapay kalp uygulaması için ruhsat verilmesi gerekiyor.
Son yıllarda kalp yetersizliğinde artış yaşandığını söylüyorsunuz, neden arttı bu vakalar?
Son 40–50 yılda kalp hastalıklarında tanı yöntemlerinin gelişmesiyle beraber kateter bazlı tedaviler, kalp krizlerinde ani stent ve balon uygulamaları da gelişti. Bu uygulamalar neticesinde ölüm oranları düştü, hastaların ömrü uzadı. Ancak koroner arter hastalığında ölüm oranları düşerken gelişen teknolojiyle birlikte yaşam tarzı ve beslenme alışkanlığındaki değişimler, kalp yetersizliğinde artış görülmesine neden oldu. Son 20 yılda 3 kat daha fazla görülür hale geldi. Kalp yetersizliğinin tanımı da değişti.
Nasıl tanımlanıyor?
Kalp yetersizliği artık kanser gibi evrelendiriliyor. A, B, C ve D evreleri var. A evresini, annesi kalp krizi geçirmiş, insilüne bağlı diyabeti olan hastalar, onun çocukları, sistemik hipertansiyonu olan insanlar oluşturuyor. Bu insanların kalbini alıp mikroskopta incelerseniz bir şey göremezsiniz, makinelere soktuğunuz zaman çok ciddi bir fonksiyon problemi saptayamazsınız, kişilerin şikayetleri de yoktur. Süreç ilerleyip B evresine geldiğinde, kalp hücrelerinde yavaş yavaş bozulmalar görmeye başlıyorsunuz.
Üçüncü evreye geldiğimizde hücrelerde epey tahribatla birlikte hastalarda nefes darlığı, çarpıntı, yol yürürken yorulma, göğüste ağrı gibi klinik belirtiler başlıyor. Ancak hastalar bu şikayetleri yorgunluğa bağladıkları için doktora gelmiyorlar. Oysa bu aşamada hastada damar tıkanıklığı, kalp kapaklarında bozulma, yüksek tansiyona bağlı sorunlar ortaya çıkmışsa bunlar ameliyatla veya ameliyatsız giderilebilir ve remodeling dediğimiz o process durur, hatta hafif hafif geri döner. O yüzden belli periyotlarla kalbinizi kontrol ettirin diyoruz.
Dördüncü evre ise esas hastalık evresidir. Bu evreye ulaşmak on yıllarca sürebilir ama bu evre çok kısa sürer. Bir yıl içinde hasta yaşamını kaybeder. O da 4 level’dan oluşuyor; hastayı gördüğümüz zaman ölüme aylar, haftalar, günler ya da saatler kalmış diyoruz.
Türkiye’de kaç kişi kalp yetersizliği yaşıyor?
Türk Kardiyoloji Derneği’nin Prof. Dr. Altan Onat hocamızın başkanlığında yaptığı Tek Harf Çalışması’na göre Türkiye’de 1,5−2 milyon hasta var. Türkiye’de aşağı yukarı 20 bin insanın son evrede olduğunu tahmin ediyoruz. Sağlık Bakanlığı’nın kalp nakli bekleyenler listesinde 700–750 civarında hasta bulunuyor.
FDA YAPAY KALBİ ONAYLADI
Yapay kalp uygulaması nedir?
İki adet yapay kalp var. Biri total yapay kalp, diğeri minyatür yapay kalp. 1960’lı yıllarda ABD Başkanı Johnson, iki konuya yatırım yapılmasını istedi. Bunlardan biri uzay çalışmaları, diğeri de yapay kalpti. Birçok çalışma yapıldı ve 1982 yılında şimdi kullandığımız pnömatik sistemle çalışan yapay kalp ortaya çıktı. Bu FDA onayı almış tek yapay kalptir. 2015 yılında FDA onay verdi, çünkü görüldü ki bu cihazın takıldığı hastalar 7–8 yıl yaşıyor. Birkaç kez el değiştirdikten sonra şimdiki adı Syncardia oldu. ABD’de yılda 150 adet takılıyor bundan.
Neden daha fazla değil?
Çünkü gördük ki, çoğu hastada kalbin sağ tarafı fonksiyonel olarak bozuk, bütün sorun sol tarafta. Sol taraf düzelince sağ tarafın fonksiyonları da düzeliyor, idare edebiliyor.
Hastanın kalbini çıkararak riskleri üçe-beşe katlamaya değmeyeceğine karar verdik. Bu aşamada kalbin sol tarafı için çözüm arayışları başladı. Sol karıncık için cihazlar tasarlandı. Sonunda NASA işin içine girdi ve Dr. Michael DeBakey, birlikte tasarladıkları yapay kalbi bir NASA mühendisine taktı. Texas’lı yedi petrol milyarderinin desteği ile 200 milyon dolara bir şirket kurup bu cihazı üretmeye başladılar. Buradan para kazanmadılar, insanlık adına yaptılar.
O nasıl çalışıyor?
Halk arasında “çanta kalbi” denen “left ventricular assist device” elektromanyetik sistemle çalışıyor. Türbülansla gelen kanın türbülansı alınıp tekrar türbülans kazandırıldıktan sonra damara veriliyor. Eğer bu yapılmazsa eritrositler paramparça olur, kan fonksiyonunu yitirir. Çok yüksek bir teknolojiyle titanyumdan üretilmiştir. Buna karşın çok hafiftir, 93 gramdır.
ABD’DE YILDA YÜZDE 25 ARTIYOR
Sizin yapay kalp maceranız nasıl başladı?
1998 yılında Huston’da bulunduğum dönemde, Amerikalılar büyük bir heyecan içinde bunu bir hastaya takma peşindeydiler. Orada FDA kuralları çok sıkı olduğu için Dr. DeBakey ameliyatı Viyana Üniversitesi’nde yaptı. Sonuçlar olumlu olunca FDA onay verdi ve Amerikalı hastalara takmaya başladılar. 2000 yılında Prof. Dr. Erol Şener ile birlikte Dr. DeBakey’den randevu aldık ve yapay kalbi Türkiye’de takmak istediğimizi söyledik. Önce dünyada yedi büyük ülkeye vereceklerini söyledirler ama biz onları ikna etmeyi başardık. Orada eğitim aldık, oradan ekip gelip burada eğitim verdi. 2001 yılında ilk kez bir hastaya taktık ve hastayı yaşattık. İlk planda hedefimiz kalp nakli yapılana kadar hastayı yaşatmaktı. Böylece kalp nakli, acil, ölüm oranı yüksek ve riskli bir durumdan elektif bir hale dönüştü. Bu şekilde maliyetler de düştü. Bir hastayı aylarca yoğun bakımda bakmak çok maliyetlidir. Biz hastalara yapay kalbi takıp evine gönderiyoruz. 2012 yılında bizim de girişimlerimizle SGK kapsamına alındı. Bugün Türkiye’de bu sistemden takılmış 700–800 civarında hasta var. ABD’de yapılan analizde ameliyat sayısının yılda yüzde 25 arttığı görülüyor. Türkiye’de de giderek artıyor ama bazı sorunlar nedeniyle yeterince yapamıyoruz.
Nedir o sorunlar?
Dünyada bunu ödemeyen, üstelik medeni geçinen çok ülke var. Biz bütün sorunlara rağmen şükrediyoruz. Yapay kalp ameliyatı, ruhsatı olan 11–13 civarında kalp nakli merkezinde yapılıyor. Örneğin İstanbul’da Koşuyolu, Siyami Ersek hastanelerinde, İzmir’de Ege Üniversitesi Hastanesinde, Ankara’da Yüksek İhtisas, Başkent hastaneleri, Antalya’da Akdeniz Üniversitesi Hastanesinde yapılıyor. Türkiye’de kalp ameliyatı yapan 250 civarında merkez var. Ama sadece yapay kalp takma ruhsatı olan merkezlerde takılırsa SGK geri ödeme yapıyor.
Aslında bu bir açıdan iyi, bir açıdan kötü bir durum. Benimki gibi birkaç cerrahi ekip devletten ayrıldık, özel üniversitelerde çalışıyoruz ve gerekli olduğu durumlarda yapay kalp takamıyoruz.
10 YILINI DOLDURAN HASTALAR VAR
Bu cihazlar önceleri kalp nakline köprüleme için takıldı. Fakat sonra görüldü ki, hasta yıllarca yaşıyor ve kalp bulunduğu zaman gelmek istemiyorlar. Bugün 10 yılını dolduran hasta var, kalp nakli yapılsaydı 10 yılını doldurma şansı yüzde 50 idi. Titanyumun ömrü sonsuz, mekanik ömürleri 30–40 yıl olarak planlanmış. Dolayısıyla, kalp nakli yerine bunu mu taksak diye sormaya başladık. Maliyet de karşılandığına göre, şimdi bunu artırmayı hedefleyebiliriz. Ben Türkiye’de destination terapi merkezleri açılması için mücadele ediyorum. Yoksa Bolu’da oturan bir insanın İstanbul’a ya da Ankara’ya evini taşıması gerekiyor ki bu da çok kolay değil.
Neden taşınmaları gerekiyor?
İki sene hastaneye yakın oturmaları gerekiyor çünkü kontrolleri var, teknik sorunları, acil müdahale edilmesi gereken durumları olacaktır. Bu zorlu süreci hastane yakınında geçirmeleri gerekiyor. Bunun için Türkiye’de sadece 4–5 şehirde yapılmaması, farklı illerde yapılabiliyor olması gerekir. Suistimal edileceğinden endişe ediliyor ama devletin görevi denetlemektir, buna engel olmaktır. Bana göre her bölgede ikişer-üçer şehirde bu merkezlerden kurulmalı. Son 10 yıldır kalp cerrahisini usulüyle yapan pekçok şehrimiz var artık. Bu arkadaşlarımız bu cihazları belli bir eğitimden sonra takabilirler. Göğsü bile açmadan takmak mümkün artık. Devlet hastanelerinde bu sayı artırılamıyorsa özele izin verilsin. En azından 15–20 tane merkez kurulmalı. Ben 2010 yılında Florence Nightingale Hastanesinde ilk yapay kalp merkezini kurdum. Özel sektörde Sağlık Bakanlığı ilk kez bu ruhsatı verdi. Ancak SGK sadece makinenin parasını ödediği için özel hastane dinamiğinde bu rakamlar tutmadı. Her yapay kalp taktığımızda zarar çıktı ve sonunda bu zarar trilyonlar boyutuna ulaşınca yürütemedim. Oysa biz özel hastanelerde hayat kurtarabiliriz.
Hastaların ne kadarı bu yöntemle kurtulabilir?
20 bin hastasının yüzde 70’ini kurtarabiliriz.
ŞARJ EDEN YELEKLER GELİYOR
Önümüzdeki süreçte yapay kalp teknolojilerinden beklenen gelişmeler neler?
Bugün kullandığımız yapay kalbin elektrik kablosu smart controller’a bağlanıyor, arkasında bataryası var. 4 saatte bir bataryası değiştirilip şarj ediliyor. Buna çanta kalp deniyor halk arasında. Şimdi üzerinde çalışılan düşünce şu: Göğüs boşluklarına çanak anten gibi alıcılar koyup dışarından enerjiyi ona transfer etmeye çalışalım.
Bluetooth gibi ışınlayalım. O şekilde şarj olsun, depolansın ve sistemi çalıştırsın. Bir yelek giydirelim, o devamlı şarj etsin. “Jacket assist device” planları gerçekleştirilebilir gibi görünüyor. 2015’te Singapur’da yapılan dünya kongresinde önümüzdeki birkaç yıl içerisinde firmaların bu ürünleri üretmeye başlayacağı söylendi. Daha ileriki yıllarda da kişilerin yaşadığı ortamlara yerleştirilecek wireless sistemlerle şarj olması ve ceketin de kalkması planlanıyor.
Hibrit ameliyathaneler çağı başladı
Kalp cerrahları artık anjiyo yapan, damar içinden müdahale eden cerrahlara dönüşüyor. Bunun için de donanımlı ameliyathanelere sahip olmaları gerekiyor. Ameliyathane masasının üzerinde anjiyo makinesi, yanında tomografi makinesi olacak ameliyathaneler var. Bunlar milyon dolarlık ameliyathaneler. Türkiye’de birkaç yerde var bu teknolojik ameliyathanelerden, çoğu eklemeyle yapılıyor. Bunun kaçışı yok. Artık yeni bir cerrah tipi ortaya çıkıyor. Dünyada bizim alanımızda üç gelişme yaşanıyor:
Yapay kalpler, endovasküler cerrahi (hibrit ameliyathane vs.) ve kardiyak hücresel repair teknikleri, tissue engineering. 50 yıl sonra laboratuvarda kalp üretip yapay kalp yerine onu kullanacağız ya da hastalıklı bölgenin tedavi edilmesi söz konusu olacak.
Yakında kalp nakli yapacak cerrah bulamayacağız
Bizim en fazla organ aldığımız birimler yoğun bakımlardır. Genel cerrahlar beyin ölümü gerçekleşen hastadan karaciğerini, böbreklerini alıyordu, biz de kalbini alıyorduk. Bazı yıllar 100 kalp nakli yaptığımız oldu, şimdi 50–60 tane yapıyoruz.
Genel cerrahlar canlıdan canlıya döndüler, kolayı seçtiler. Canlıdan canlıya nakil dünyada azalırken bizde artıyor. Şu anda canlıdan canlıya karaciğer naklinde dünya birincisiyiz. Öyle olunca organ nakli sistemi ve cerrahlar yoğun bakımlardan çekildi, transplantasyon koordinatörleri azaldı, motivasyon kırıldı. Kalp naklinin rantabilitesi de yok. Bir kalp nakli 100–125 bin liraya mal oluyor, devlet bana 60 bin lira veriyor. Sekonder kazançların olabilir ama rakam da ortada.
Türkiye’de böyle giderse kalp nakli yapacak cerrah sıkıntısı yaşanacak. İnsanlar niye ömrünü tüketsin? Bir nakil insanının ömründen ay götürüyor. Yaşadığım stresi ben biliyorum. Bir yandan da tıbbi olarak kalp nakli azalmalı, cihazlar artmalı. Kalp nakli cihaz takılamayacak kimselere rezerve edilmeli.
Prof. Dr. Süha Küçükaksu kimdir?
Prof. Dr. Küçükaksu, 1998 yılından beri kalp nakli, yapay kalp ve yapay dolaşım çalışmalarıyla tanınmakta olup 2001 yılında ülkemizde ilk minyatür yapay kalp pompasının kullanılmasını ve 2011 yılında total yapay kalple yaşayan ilk hastanın ameliyatlarını gerçekleştirmesiyle tanınmaktadır. Ülkemizde ilk kez 2010 yılında Sağlık Bakanlığı’nın onayı ve desteği ile İstanbul’da özel bir hastanede kalp nakli – yapay kalp programını başlatmıştır ve ayrıca “İstanbul Yapay Kalbi” projesinin de yürütücülerindendir. Halen, 2006 yılında kurduğu Yapay Organlar Derneği Başkanlığı’nı yürüten Prof. Dr. Küçükaksu, 2013 yılından beri Uluslararası Yapay Kalp Derneği’nin yönetim kurulu üyesidir.