Ürtiker Tanı ve Tedavisi

İns­anl­ar­ın yaşam boyun­ca en az bir kez geçir­di­ği ürti­ker­le ilgi­li soru­la­rı­mı­zı Medi­cal Park Göz­te­pe Hastanesi’nden Der­ma­to­lo­ji Uzma­nı Dr. Deniz Koral’a yönelttik.

Ürti­ker nedir ve görül­me sık­lı­ğı ne kadardır?
Ürti­ker keli­me­si Latin­ce­si ​“Urti­ca” olan ısır­gan otun­dan gel­mek­te­dir, halk ara­sın­da kur­de­şen ola­rak bili­nir. Araş­tır­ma­lar insan­la­rın yüz­de 15–25 gibi büyük bir kıs­mı­nın yaşam­la­rı boyun­ca en az bir kez olmak üze­re ürti­ker ata­ğı geçir­di­ği­ni orta­ya koy­mak­ta­dır. Çocuk­lar­da ise bu oran yak­la­şık ola­rak %10 kadar­dır. Acil ser­vi­se baş­vu­ran has­ta­lar­da en sık rast­la­nan der­ma­to­lo­jik has­ta­lık ürti­ker ve anji­o­ödem­dir. En kaba tanı­mıy­la ürti­ker; çeşit­li uya­ran­la­ra kar­şı geli­şen, çeşit­li meka­niz­ma­lar­la (immu­no­lo­jik veya nonim­mu­no­lo­jik) olu­şan vas­kü­ler bir reak­si­yon­dur. Kıza­ran, kaba­ran, kaşı­nan ödem­li papül ve plak­lar­la karak­te­ri­ze ve kısa süre­de sönen lez­yon­lar ola­rak bili­nir­ler. Ürti­ker; atak­lar­la sey­re­den bir has­ta­lık­tır, belir­ti­ler mak­si­mum 48 saat devam eder sık­lık­la 1–2 saat için­de söner­ler. Plak­lar genel­lik­le çev­re­si daha kır­mı­zı ve orta­sı daha soluk ola­rak görü­nür. Deri­den kaba­rık olan bu plak­lar, gün içe­ri­sin­de göz­den kay­bo­lur­ken, vücu­dun diğer alan­la­rın­da yeni­le­ri çıka­bil­mek­te­dir. Atak­lar ara­sın­da geçen süre bazen bir­kaç saat bazen bir­kaç gün olabilir.
Yine­le­yen atak­la­rın latent peri­yod­la­rı ile bera­ber 6 haf­ta­dan kısa süren olgu­lar akut (genel kabul 3 haf­ta ile 12 haf­ta ara­sın­da­dır), altı haf­ta­dan daha uzun süren olgu­lar ise kro­nik ürti­ker ola­rak değer­len­di­ri­lir­ler. Akut ürti­ker­de iyi bir anam­nez nede­ni orta­ya çıkar­ma­ya yar­dım­cı olur; neden, genel­lik­le has­ta­nın sık­ça temas etme­di­ği bir şey­dir. Bu neden­le de akut olgu­lar genel­lik­le teda­vi­ye iyi ve çabuk yanıt ver­mek­te­dir­ler. Kro­nik ürti­ker­le­rin ise orta­la­ma yüz­de 50 – 90’ı idi­opa­tik olup, genel­lik­le teda­vi­ye yanıt geç ve güç olmak­ta­dır. Kro­nik ürti­ker­ler hemen her zaman eriş­kin­ler­de görü­lür ve kadın­lar­da erkek­le­re kıyas­la iki kez daha sıktır.
Kısa­ca ola­yın pato­ge­ne­zi­ne bir göz ata­cak olur­sak; tetik­le­yi­ci uya­ran ile temas sonu­cu mast hüc­re­le­ri ve bazo­fil­ler­den medi­atör salı­nı­mı sonu­cun­da ürti­ker tab­lo­su geliş­mek­te­dir. Bu medi­atör­ler (baş­lı­ca his­ta­min, kinin, sero­to­nin, ase­til­ko­lin, lökot­ri­en ve pros­tog­lan­din) vazo­di­la­tas­yon ve küçük damar­lar­dan olan tran­su­das­yon­la eri­tem, ödem ve kaşın­tı­lı papül ve plak­la­rın oluş­ma­sı­nı sağ­lar. Meka­niz­ma, İmm­ün­ol­oj­ik ve non immü­no­lo­jik ola­rak indük­le­ne­bi­lir. İmm­ün­ol­oj­ik meka­niz­ma­da en çok IgE’ye bağ­lı aşı­rı duyar­lı­lık reak­si­yo­nu görü­lür, bun­dan baş­ka ana­fi­lo­tok­sin veya his­ta­min ve ben­ze­ri medi­atör­le­rin salı­nı­mı­na neden ola­cak kla­sik komp­le­man sis­te­mi akti­vas­yo­nu ile nadi­ren de geç aşı­rı duyar­lı­lık reak­si­yo­nu sorum­lu ola­bi­lir. Non immü­no­lo­jik meka­niz­ma­lar ise;
1–    Direkt (Polimiksin,opium alko­lo­id­le­ri, tubo­cu­ra­ri­ne, radi­okont­rast mad­de­ler, sıcak, soğuk, egzer­siz, UV, yük­sek ateş gibi fizik­sel fak­tör­le­rin direkt etki­si ile)
2-     İnd­ir­ekt (Nons­te­ro­id anti­enf­la­ma­tu­ar­lar, aspi­rin, tar­ta­ra­zi­ne vb’dir)

Ürti­ke­rin neden­le­ri nelerdir?
Ürti­ker­de en sık ola­rak ilaç­lar, yiye­cek­ler, enfek­si­yon­lar ve fizik­sel neden­ler sebep ola­rak kar­şı­mı­za çıkmaktadır.

A- Aller­jik ve Meta­bo­lik Nedenler:
1- İlaçl­ar: En sık rast­la­nı­lan sebep ilaç­lar­dır. Bun­lar için­de en sık ola­rak peni­si­lin ve türev­le­ri, aspi­rin, sul­fa­mid­ler, tiazid gru­bu baş­ta olmak üze­re diüre­tik­ler bulun­mak­ta­dır. Anam­nez­de ilaç alı­mı sor­gu­su 15 gün önce­si­ne kadar yapıl­ma­lı­dır; belir­ti­ler ilaç alı­mın­dan 1–2 saat son­ra orta­ya çıka­bil­di­ği gibi 15 güne kadar uza­yan tetik­len­me de görü­le­bi­lir. Özel­lik­le ilaç anam­ne­zin­de ilaç isim­le­ri de isten­me­li­dir, bazen ilaç­lar­da­ki renk­len­di­ri­ci koru­yu­cu tart­ra­zi­ne, azo boya­la­rı ve ben­zo­ic asit ile çap­raz aşı­rı duyar­lı­lık reak­si­yon­la­rı gözlenebilmektedir.
2- Gıda mad­de­le­ri: Daha çok akut ürti­ker nede­ni olan besin­ler sık­lık­la çocuk­lar­da (erişkin/çocuk ora­nı 1/40 kadar­dır) ürti­ke­re sebep olur­lar. Eriş­kin­ler­de en sık ola­rak kabuk­lu deniz ürün­le­ri (mid­ye, isti­rid­ye, ista­koz vb), kuru yemiş­ler, yumur­ta, balık, çiko­la­ta, inek sütü, turunç­gil­ler, erik, elma, çilek, doma­tes, havuç, fasul­ye, man­tar, et, maya­lı besin­ler, baha­rat­lar, kızart­ma­lar, tur­şu, vb. Çocuk­lar­da en sık ürti­ker nede­ni olan besin­ler; tahıl­lar, süt ve süt ürün­le­ri, mey­ve sula­rı, çiko­la­ta, yumur­ta ve çilek­tir. Gıda mad­de­le­ri­ne bağ­lı ürti­ker olgu­la­rı genel­lik­le gıda alı­mın­dan 1–2 saat son­ra orta­ya çıkar­lar. Besin aler­ji­si­ne bağ­lı akut ürti­ker olgu­la­rın­da özel­lik­le de erken reak­si­yon söz konu­su oldu­ğun­da ve yine­le­yen olgu­lar­da sorum­lu besi­nin belir­len­me­si genel­lik­le kolay olup dik­kat­li bir anam­nez bunun için yeter­li ola­cak­tır. IgE’ye bağ­lı besin aler­ji­le­rin­de has­ta­dan bir ipu­cu elde edi­le­me­di­ğin­de deri test­le­ri fay­da­lı ola­bi­lir. Ancak kro­nik ürti­ker olgu­la­rın­da deri test­le­ri­nin pek fay­da­sı yok­tur. Bu olgu­lar­da eli­mi­nas­yon diye­ti ile etken saptanabilir.
3- Res­pi­ra­tu­ar Aller­jen­ler: Polen­ler, küf spor­la­rı, tüy­lü hay­van kepek­le­ri ve tüy­le­ri, çeşit­li orga­nik toz­lar ve astım veya aler­jik rinit nede­ni ola­bi­lecek tüm res­pi­ra­tu­var aler­jen­ler sey­rek de olsa akut veya kro­nik ürti­ker nede­ni ola­bi­lir­ler. Reak­si­yon genel­lik­le temas son­ra­sın­da orta­ya çıkar ve bazı olgu­lar­da res­pi­ra­tu­var belir­ti­ler­le birliktedir.
4- İnf­eks­iy­onl­ar: Para­zi­tik infek­si­yon­lar özel­lik­le de ente­ro­bi­yaz gibi bar­sak para­zit­le­ri daha ziya­de çocuk­lar­da olmak üze­re sık kar­şı­la­şı­lan ürti­ker neden­le­rin­den­dir. Tip I veya tip III reak­si­yon sonu­cu gene­ra­li­ze ürti­ker tab­lo­su geliş­mek­te­dir. Bu neden­le özel­lik­le çocuk­lar­da gaita­da para­zit tet­ki­ki mut­la­ka isten­me­li­dir. Yine önce­lik­li ola­rak çocuk­lar­da, viral infek­si­yon­lar ve bak­te­ri­yel infek­si­yon­la­rın akut ürti­ke­re neden olma­sı nadir olmak­la bera­ber kro­nik fokal bak­te­ri­yel infek­si­yon­lar (ton­sil­lit, faren­jit, diş abse­si, otit, kole­sis­tit, piye­lo­nef­rit, vaji­nit vb.) eriş­kin­ler­de görü­len kro­nik ürti­ker­le­rin önem­li neden­le­rin­den biridirler.
5- İç has­ta­lık­la­rı: Bir­çok sis­te­mik has­ta­lık tab­lo­sun­da ürti­ker sık­lı­ğı­nın art­mış oldu­ğu göz­len­miş olmak­la bera­ber, bu has­ta­lık tab­lo­la­rı­nın doğ­ru­dan doğ­ru­ya ürti­ke­re neden oldu­ğu yolun­da bir bul­gu yok­tur. Bu has­ta­lık­lar ara­sın­da kola­ge­noz­lar (lupus eri­te­ma­to­sus), roma­tiz­mal has­ta­lık­lar (poli­ar­te­ri­tis), hiper­ti­ro­idi ve hipo­pa­ra­ti­ro­idi yer almak­ta­dır. Bazı inter­nal malig­ni­te­ler­de de ürti­ker sık­lı­ğın­da artış bil­di­ril­miş­tir. Sık görül­me­mek­le bera­ber özel­lik­le hema­to­lo­jik malig­ni­te­ler (löse­mi ve len­fo­ma­lar) olmak üze­re akci­ğer ve kolon kar­si­nom­la­rı ürti­ker­le aso­si­ye ola­bil­mek­te­dir. Bun­la­rın dışın­da bil­di­ri­len az sayı­da olgu­da menst­ru­as­yon­lar­la yine­le­yen ürti­ker atak­la­rı hor­mo­nal bir bağ­lan­tı ola­sı­lı­ğı­nı düşündürmüştür.
6- Böcek Sok­ma­la­rı: Siv­ri­si­nek, pire gibi böcek­le­rin pikür­le­ri çoğun­luk­la lokal tok­sik bir reak­si­yon ola­rak papü­ler ürti­ke­re neden olur. Bu reak­si­yon genel­lik­le çocuk­lar ve açık ten­li kişi­ler­de daha şid­det­li olmak­ta ancak yine lokal reak­si­yo­nun öte­si­ne geç­me­mek­te­dir. Nadir olgu­lar­da bazı uçu­cu­la­rın sok­ma­la­rı (arı) gene­ra­li­ze ürti­ker veya angi­o­öde­me neden ola­bil­mek­te­dir. Bu tür kişi­ler­de hipo­sen­si­ti­zas­yon denenmelidir.

B- Fizik­sel Köken­li Ürtikerler:
1- Der­mog­ra­fik Ürti­ker: Der­mog­ra­fizm meka­nik sür­tün­me­ye kar­şı abar­tı­lı bir eri­tem­li, ödem­li reak­si­yon geli­şi­mi ola­rak tanım­la­na­bi­lir. Her­han­gi bir nede­ne bağ­lı ürti­ker olgu­sun­da da der­mog­ra­fizm müs­bet ola­bi­lir. Genel­lik­le sür­tün­me­den 5–10 daki­ka son­ra kaşın­tı ile bera­ber line­er bir eri­tem ve ödem görü­lür. Reak­si­yon 30 daki­ka kadar devam eder ve sola­rak kay­bo­lur. Nadi­ren hered­şi­ter olup yaşam boyu süre­bi­lir. Sık kar­şı­la­şı­lan edin­sel form­lar kro­nik ürti­ker şek­lin­de sey­re­der­ler ve bir­kaç yıl devam ede­bi­lir­ler. Bu olgu­la­rın büyük çoğun­lu­ğu psi­şik­tir. Seda­tif anti­his­ta­mi­nik­le­rin (hid­rok­si­zin) kul­la­nı­mı ter­cih edilmelidir.
2- Koli­ner­jik Ürti­ker: Oto­nom sinir­ler­den salı­nan ase­til­ko­li­ne kar­şı aşı­rı vas­kü­ler yanıt sonu­cu orta­ya çıkan bir tab­lo­dur. Stres, sıcak ban­yo, aşı­rı sıcak, egzer­siz ve ter­le­me pro­vo­kan fak­tör­ler­dir. Bu fak­tör­le­rin etki­si ile çok kısa bir süre için­de, kaşın­tıy­la bera­ber en büyü­ğü 5 mm çapın­da olan papü­ler bir dökün­tü geli­şir. Plak oluş­tur­ma eği­li­mi yok­tur. Atak­lar çok kısa süre­li­dir ve lez­yon­lar 15–20 daki­ka içe­ri­sin­de söner­ler. Pro­vo­kan fak­tör­ler­le iliş­ki­nin çok açık olma­sı sebe­biy­le has­ta­lar sıcak, efor vb. etken­ler­den kaçı­na­rak genel­lik­le has­ta­lık­la­rı ile bir­lik­te yaşa­ma­ya alış­mış­lar­dır. Ayrı­ca belir­ti­le­rin de çok kısa sürü­yor olma­sı nede­niy­le aslın­da nadir olma­yan bu tab­lo­ya polik­li­nik kayıt­la­rın­da sık rast­lan­maz. Anti­his­ta­mi­nik­ler, bazı olgu­lar­da ise anti­ko­li­ner­jik­ler fay­da sağlayabilir.
3- Basınç Ürti­ke­ri: Uzun süre­li basınç altın­da kalan alan­lar­da derin ödem­le karak­te­ri­ze ürti­kar­yen bir reak­si­yon­dur. Kemer böl­ge­si, ayak­ka­bı bağ­la­rı­nın altı, süt­yen ve çorap­la­rın sık­tı­ğı alan­lar da basın­ca maruz kalın­dık­tan bir­kaç saat son­ra lez­yon­lar orta­ya çıkar. Ödem­li olan lez­yon­lar kaşın­tı­dan çok ağrı­lı olma eği­li­min­de­dir. Bera­be­rin­de der­mog­ra­fizm bulu­na­bi­lir veya bulun­ma­ya­bi­lir. Anti­his­ta­mi­nik­ler genel­lik­le etki­siz olup sis­te­mik kor­ti­kos­te­ro­id­ler ile daha iyi sonuç alınmaktadır.
4- Soğuk Ürti­ke­ri: Soğuk­la temas­tan son­ra kaşın­tı, papü­ler ürti­ker ve soğuk­la temas eden alan­lar­da ödem geli­şi­mi ile karak­te­ri­ze nadir rast­la­nı­lan bir tab­lo­dur. Buz küpü tes­ti ile orta­ya kona­bi­lir. Anti­his­ta­mi­nik­ler için­de özel­lik­le sip­ro­hep­ta­din önerilmektedir.
5- Solar Ürti­ker: Güneş­le temas eden alan­lar­da bir­kaç daki­ka için­de orta­ya çıkan ürti­kar­yen lez­yon­lar­la karak­te­ri­ze­dir. Nadir rast­la­nı­lan bir tablodur.
6- Aqu­aje­nik Ürti­ker: Isı­sı ne olur­sa olsun, su ile temas eden alan­lar­da görü­len bir ürti­ker for­mu­dur. Kaşın­tı­lı ödem­li papül­ler su ile temas­tan son­ra bir­kaç daki­ka­da geli­şir­ler ve yak­la­şık 30–60 daki­ka içe­ri­sin­de de kay­bo­lur­lar. Ter ve göz­ya­şı bile reak­si­yo­nu orta­ya çıka­ra­bi­lir. Son dere­ce nadir görü­len bir tablodur.

C- Here­di­ter Ürtikerler
Famil­yal soğuk ürti­ke­ri, here­di­ter vib­ra­tu­ar angi­o­ödem ve here­di­ter angi­o­ödem­dir. Here­di­ter anji­o­ödem (Quinc­ke öde­mi) fatal sey­re­de­bil­me­si nede­niy­le içle­rin­de en önem­li­si­dir. Çok nadir görü­lür­ler. Nadir görü­len bu oto­zo­mal domi­nant has­ta­lık, komp­le­man kom­po­nent inhi­bi­tö­rü C1 INH eksik­li­ği veya işlev­siz­li­ği sonu­cu gelişmektedir.

D- Diğer Ürtikerler
1- Kon­takt Ürti­ker: Duyar­lı olu­nan mad­de ile direkt temas sonu­cu genel­lik­le lokal reak­si­yon şek­lin­de orta­ya çıkar. Tüy­lü hay­van kepek­le­ri, yün, yumur­ta akı bit­ki­ler ve ilaç­la­ra bağ­lı ola­rak oluşabilir.
2- Psi­ko­je­nik Ürti­ker: Kro­nik ürti­ker olgu­la­rın­da psi­ko­lo­jik fak­tör­le­rin çok büyük rolü oldu­ğu­na dair bir çok yayın mev­cut­tur. Bu durum­da idi­opa­tik ürti­ker ola­rak tanım­la­nan tab­lo­la­rın önem­li bir kesi­mi­nin de psi­ko­je­nik köken­li olma­sı olasıdır.
3- Edin­sel Angi­o­ödem (Cal­well send­ro­mu, angi­onö­ro­tik ödem): Ürti­ke­rin derin for­mu (urti­ca­ria pro­fun­da) ola­rak nite­len­mek­te­dir. Genel­lik­le tip I reak­si­yon sonu­cu oluş­mak­ta­dır. Has­ta­lar­da bra­di­ki­nin plaz­ma düzey­le­ri yük­sek bulun­muş olup ola­sı medi­atör ola­rak da bu mad­de düşü­nül­mek­te­dir. Tetik­le­yi­ci fak­tör­ler ürti­ker ile ben­zer­dir. En çok arı sok­ma­sı, ilaç­lar, hipo­sen­si­ti­zas­yon injek­si­yon­la­rı, yiye­cek­ler (yumur­ta, kabuk­lu deniz ürün­le­ri, fın­dık) sorum­lu ola­rak bulu­nur. Genç eriş­kin­ler ve kadın­lar­da daha sık olup sık­lık­la ürti­ker lez­yon­lar ve muko­za öde­mi ile bir­lik­te sey­re­der. Larinks öde­mi yaşam­sal risk oluşturabilir.

Ürti­ke­rin belir­ti­le­ri neler­dir vücut­ta en sık nere­ler­de görülür?
Kla­sik bir ürti­ker olgu­sun­da lez­yon­lar bir­den bire yan­ma ve kaşın­tı his­si ile baş­la­yan atak­lar şek­lin­de orta­ya çıkar. Karak­te­ris­tik lez­yon soluk eri­tem­li, pem­bem­si renk­li ödem­li papü­ler­dir. Bu lez­yon­lar bir­kaç mm veya bir­kaç cm çap­la­rın­da ola­bi­lir­ler. Bu papül­ler bir­le­şe­rek plak oluş­tur­ma eği­li­mi gös­te­rir­ler ve böy­le­lik­le el aya­sı geniş­li­ğin­de büyük plak­lar olu­şur. Papü­lün kub­be şek­lin­de­ki yüze­yi düz­gün olup epi­der­mis­te bir deği­şik­lik yok­tur. Plak­lar­da öde­me bağ­lı ola­rak foli­kül ağız­la­rı­nın çökük kal­ma­sı nede­niy­le ​“domuz deri­si” görü­nü­mü var­dır. Bu görün­tü pla­ğın iki yan­dan hafif­çe sıkış­tı­rıl­ma­sı ile daha da belir­gin hale gelir. Kaşın­tı bazen çok şid­det­li ola­bi­lir. Baş­lan­gıç lez­yon­la­rın­da eri­tem daha belir­gin olup ödem geliş­tik­çe renk solar. Atak geri­ler­ken öde­min çekil­me­si ile eri­tem yeni­den belir­gin­le­şir. Özel­lik­le sön­mek­te olan lez­yon­lar anü­ler veya yarı­may gibi şekil­ler gös­te­re­bi­lir­ler. Tek tek ele­man­lar bir­kaç daki­ka veya bir­kaç saat­te kay­bo­lur­lar. Olu­şan bir lez­yon hemen hiç bir zaman 24 saat­ten uzun kal­maz. 48 saat­ten uzun süre­dir varo­lan ben­zer lez­yon­lar ürti­kar­yen vas­kü­lit ola­sı­lı­ğı­nı akla getir­me­li­dir. Medi­atör salı­nı­mı­nı sağ­la­yan mast hüc­re deg­ra­nu­las­yo­nun­dan son­ra yeni­den gra­nül­le­rin oluş­ma­sı için belir­li bir süre gerek­mek­te­dir. Bu neden­le atak­lar ara­sın­da ses­siz peri­yod­lar bulu­nur. Bu peri­yod­lar tetik­le­yi­ci fak­tör ile tema­sın sürüp sür­me­me­si­ne veya etke­nin vücut­tan eli­mi­ne edi­lip edil­me­di­ği­ne göre uzun ya da kısa olabilecektir.
Ürti­ker lez­yon­la­rı her yer­de yer­le­şe­bi­lir­ler. Ancak özel­lik­le bası alan­la­rı (kemer böl­ge­si gibi), kal­ça­lar, diz­ler, dir­sek­ler, peri­or­bi­tal ve peri­oral böl­ge­ler­de daha çok görü­lür. Peri­or­bi­tal ve peri­oral böl­ge lez­yon­la­rı bir angi­o­ödem aso­si­yas­yo­nu­nu düşündürmelidir.
Edin­sel angi­o­ödem de genel­lik­le ani baş­lan­gıç gös­te­rir. Lez­yon­lar tipik ola­rak göz kapak­la­rı, dudak­lar, geni­tal böl­ge, ekst­re­mi­te­le­rin dis­tal kısım­la­rın­da yer­leş­miş­ler­dir. Derin sert bir ödem söz konu­su­dur ve lez­yon­lar kla­sik ürti­ker lez­yon­la­rı­na göre daha geniş­tir. Ödem­li alan­da deri soluk pem­be renk­te­dir. Bu olgu­lar­da kaşın­tı belir­gin bir yakın­ma değil­dir. Genel­lik­le tek veya az sayı­da lez­yon mev­cut­tur. Tab­lo bir­kaç saat­te mak­si­mu­ma ula­şır ve 8–72 saat devam eder. Göz­ler tama­men kapa­na­bi­lir, dudak­lar nor­ma­lin 4–5 mis­li şişe­bi­lir­ler. Dil, farinks ve larinks öde­mi solu­num yolu obst­ruk­si­yo­nu­na neden ola­bi­lir ve yaşa­mı teh­dit ede­bi­lir. Yine­le­me­ler genel­lik­le aynı alan­lar­da görül­me eği­li­min­de­dir. Yine­le­yen atak­lar genel­lik­le daha teh­li­ke­li bir seyir gös­te­rir­ler. Ürti­ker ve angi­o­ödem sık­lık­la bir­lik­te görü­le­bil­mek­le bera­ber ayrı ayrı da orta­ya çıkabilirler.

Ürti­ker­de teş­his nasıl konur?
Ürti­ker ve angi­o­ödem olgu­la­rın­da tanı, büyük ölçü­de kli­nik muaye­ne ve anam­ne­ze daya­lı­dır. Ani baş­lan­gıç, lez­yon­la­rın hec­me­ler­le orta­ya çıkı­şı, karak­te­ris­tik ödem­li papül ve plak­la­rın görül­me­si, şid­det­li kaşın­tı, lez­yon­la­rı uzun süre­li olma­ma­la­rı ve şekil değiş­tir­me­le­ri tanı­da önem­li ipuç­la­rı­dır. Labo­ra­tu­var tet­kik­le­ri­nin eozi­no­fi­li var­lı­ğı dik­ka­te alı­na­bi­lir. Ayı­rı­cı tanı­da ürti­kar­yen vas­kü­lit, bül­löz pem­fi­go­id, eri­te­ma mul­ti­for­me, pit­ri­ya­zis rosea, gebe­li­ğin pru­ri­tik ürti­kar­yen papül ve plak­la­rı (PUPPP), mul­tipl insekt pikür­le­ri, gra­nu­lo­ma anu­la­re, sar­ko­idoz ve deri len­fo­ma­sı gibi çoğun­lu­ğun­da deri belir­ti­le­ri­nin ürti­ke­re göre çok daha sebat­kar oldu­ğu tab­lo­lar söz konu­su­dur. Lez­yon­la­rın 24 saat­ten uzun sür­dü­ğü olgu­lar­da biop­si yapıl­ma­sı en uygun dav­ra­nış olacaktır.
Angi­o­ödem olgu­la­rı ise lokal infek­si­yon­lar, len­fö­dem ve Mel­kers­son-Rosent­hal send­ro­mu gibi lokal öde­me neden ola­bi­len diğer tab­lo­lar­la karışabilir.
Ancak ürti­ker tanı­sı sık­lık­la has­ta heki­me müra­ca­at etme­den konmuştur.
Akut ürti­ker olgu­la­rı­nın bir­ço­ğun­da da etken nede­ne ulaş­mak­ta faz­la­ca güç­lük yaşan­maz. Bu neden­le esas sorun olgu­la­rın yüz­de 70’inden faz­la­sın­da etken nede­nin belir­siz kal­dı­ğı kro­nik ürti­ker olgu­la­rın­da nede­ne yöne­lik yapı­la­cak araş­tır­ma­dır. Önce­lik­le iyi ve detay­lı bir anam­nez zorun­lu olup gere­ğin­de has­ta yakın­la­rı­nın bil­gi­si­ne de baş­vu­rul­ma­lı­dır. Dik­kat­li bir fizik muaye­ne, gerek tanı­yı doğ­ru­la­mak gerek­se de alt­ta yatan baş­ka bir has­ta­lı­ğın var­lı­ğı­nı orta­ya koya­bil­mek için gerek­li­dir. Sis­te­mik bir has­ta­lık var­lı­ğı­nı eli­mi­ne etmek için tam kan sayı­mı, tam idrar tah­li­li, kan kim­ya­sı pro­fi­li, anti­nuk­le­er anti­kor­lar, dış­kı­da para­zit tet­ki­ki gibi labo­ra­tu­var tet­kik­le­ri ile akci­ğer gra­fi­si yapıl­ma­lı­dır. Bun­la­rın dışın­da sıcak, soğuk pro­vo­kas­yon test­le­ri ve deri biyop­si­si gerçekleştirilebilir.
Besin­le­ri­nin rolü­nün değer­len­di­ril­me­si için has­ta tara­fın­dan birer birer kuş­ku­la­nı­lan gıda­lar veya genel­de aler­je­nik oldu­ğu bili­nen gıda­lar lis­te dışı bıra­kı­la­cak şekil­de bir gün­lük tutu­lur. Son­ra­sın­da pro­vo­ka­tif test­ler­le aler­ji orta­ya kona­bi­lir. Tüm ilaç­lar, özel­lik­le de aspi­rin ve aspi­rin içe­ren bile­şik­ler kesilmelidir.
Ürti­ker nede­ni­nin belir­len­me­sin­de, deri test­le­ri böcek sok­ma­la­rı dışın­da nadi­ren yarar­lı­dır. inha­lan aler­ji­le­ri­nin belir­len­me­sin­de veya diyet düzel­me­si ile her­han­gi bir sonu­cu varı­la­ma­yan ola­sı besin aler­ji­le­rin­de dene­ne­bi­lir. Besin aler­ji­le­ri sık­lık­la IgE’ye bağ­lı reak­si­yon­lar olduk­la­rın­dan deri tes­tiy­le besin aler­ji­si­ne bağ­lı bazı akut ürti­ker­le­rin orta­ya kona­bil­me­si müm­kün­dür. Deri test­le­ri yay­gın ola­rak ​“prick test” şek­lin­de ger­çek­leş­ti­ril­mek­te­dir. İntr­ak­ut­an uygu­la­ma şek­lin­de ger­çek­leş­ti­ri­len test­le­rin çok duyar­lı kişi­ler­de ana­fi­lak­si ris­ki taşı­dı­ğı unu­tul­ma­ma­lı­dır. Son zaman­lar­da besin duyar­lı­lık test­le­ri de kul­la­nıl­ma­ya baş­lan­mış­tır ancak IgG anti­kor­la­rı­nın var­lı­ğı sap­ta­na­rak elde edil­di­ğin­den akut ürti­ker­ler­de sonuç­lar tartışmalıdır.

Ürti­ke­rin teda­vi­si nasıl­dır, çocuk ve eriş­kin­ler­de teda­vi far­kı nedir?
En iyi teda­vi, etken nede­nin sap­ta­na­rak gide­ril­me­si­dir. Ancak bu her zaman müm­kün ola­ma­dı­ğın­dan ilaç teda­vi­si gerek­li­dir. Eriş­kin­ler­de ve çocuk­lar­da teda­vi pro­to­ko­lü yine sebe­be yöne­lik olmak­la bera­ber hemen hemen aynı­dır. Ürti­ker olgu­la­rın­da ana teda­vi anti­his­ta­mi­nik­ler­dir. Bun­lar, hedef hüc­re­ler­de his­ta­min resep­tör­le­ri­ni blo­ke eder ve his­ta­mi­ni yarış­ma yoluy­la inhi­be eder­ler. Şid­det­li akut ürti­ker olgu­la­rın­da IM uygu­la­ma çabuk etki sağ­la­ma­sı bakı­mın­dan yarar­lı olacaktır.
Daha son­ra oral teda­vi­ye geçi­le­bi­lir ve önce­lik­le seda­tif etki­li anti­his­ta­mi­nik­le­rin ter­cih edil­me­sin­de yarar var­dır. Dip­henhyd­ra­mi­ne, cle­mas­ti­ne fuma­ra­te veya hid­rok­si­zin (bid/tid), en etki­li ilaç­lar­dır. Seda­tif etki­li anti­his­ta­mi­nik­ler akut olgu­lar­da has­ta­lı­ğın neden oldu­ğu ank­si­ye­te­yi de bir ölçü­de hafif­le­te­rek ek bir yarar sağ­la­mak­ta­dır­lar. Ter­fe­na­di­ne, lora­ta­di­ne, aste­mi­zol, set­ri­zin levo­set­ri­zi­ne, ebas­tin, rupa­ta­din gibi yeni jene­ras­yon anti­his­ta­mi­nik­ler büyük lipo­fi­lik mole­kül­ler olup pro­te­in­le­re bağ­la­nır­lar ve kan-beyin sed­di­ni geçe­me­dik­le­rin­den seda­tif etki­le­ri azdır. Bu pre­pa­rat­la­rın aynı zaman­da yarı ömür­le­ri­nin de uzun olma­sı kul­la­nım­da has­ta uyu­mu­nu kolay­laş­tır­mak­ta­dır. Özel­lik­le hafif sey­re­den olgu­lar­da veya ida­me­de ve has­ta­nın gün­lük işle­ri­nin aksa­ma­ma­sı isten­di­ğin­de etki­li pre­pa­rat­lar­dır. Sip­ro­hep­ta­din özel­lik­le soğuk ürti­ke­rin teda­vi­sin­de kul­la­nı­lır ve diğer anti­his­ta­mi­nik­le­re (hid­rok­si­zin) kom­bi­ne ola­rak veri­le­bi­lir. Yeni jene­ras­yon anti­his­ta­mi­nik­ler içe­ri­sin­de yer alan acri­vas­ti­ne ise belir­li bir seda­tif etki­ye sahip olma­sı­na ve pero­ral kul­la­nım­da hız­lı bir etki sağ­la­ma­sı­na kar­şın etki süre­si kısa­dır; bu neden­le sık ara­lık­lar­la tek­rar­lan­ma­sı gerekir.
Uygu­la­nan anti­his­ta­mi­nik teda­vi­si­ne yanıt alı­na­ma­ma­sı, yani anti­his­ta­mi­nik baş­lan­dık­tan son­ra atak­la­rın devam etme­si halin­de önce­lik­le, teda­vi­nin öne­ril­di­ği biçim­de kul­la­nı­lıp kul­la­nıl­ma­dı­ğı araş­tı­rıl­ma­lı­dır. Has­ta­la­rın çoğun­lu­ğu ilaç­la­rı, atak­la­rı ber­ta­raf etmek için kul­lan­mak­ta­dır­lar ve bu neden­le de yal­nız­ca ürti­ker ata­ğı oldu­ğun­da almak­ta­dır­lar. Böy­le bir sorun olma­dı­ğın­da yine yanıt­sız­lık söz konu­su ise doz yeni­den ayar­la­na­rak artı­rıl­ma­lı veya kul­la­nı­lan anti­his­ta­mi­nik­ler­de grup deği­şik­li­ği­ne gidil­me­li­dir. Nadi­ren de olsa bazı has­ta­lar­da kul­la­nı­lan anti­his­ta­mi­nik­le­re kar­şı bile reak­si­yon geli­şe­bil­mek­te­dir. Şid­det­li akut ürti­ker olgu­la­rın­da özel­lik­le peri­or­bi­tal veya labi­al ödem söz konu­su ise ola­sı bir angi­o­ödem yönün­den dik­kat­li olun­ma­lı­dır. Bu tür olgu­lar­da has­ta­nın teda­vi­ye baş­lan­dık­tan son­ra bir süre göze­tim altın­da tutul­ma­sı bir larin­ge­al öde­min neden ola­bi­le­ce­ği teh­li­ke­le­ri azal­ta­cak­tır. En doğ­ru­su şid­det­li akut ürti­ker olgu­la­rın­da tab­lo­ya angi­o­ödem gibi yak­la­şı­la­rak teda­vi­ye adre­na­lin uygu­la­ma­sı ile baş­lan­ma­sı­dır. Bu tür olgu­lar­da adre­na­lin 0.25–0.50 mg sub­ku­tan ola­rak uygu­la­nır. Bu doz yarım saat­lik ara­lar­la yine­le­ne­bi­lir. Ancak has­ta­nın kar­di­ovas­kü­ler bir prob­le­mi­nin, özel­lik­le de hiper­tan­si­yo­nu­nun olup olma­dı­ğı önce­lik­le araş­tı­rıl­ma­lı­dır. Adre­na­lin uygu­la­ma­sı ile bera­ber IM ola­rak tek doz anti­his­ta­mi­nik injek­si­yo­nu da yapıl­ma­lı­dır. Özel­lik­le muko­zal öde­min söz konu­su oldu­ğu olgu­lar­da 40–60 mg metil pred­ni­so­lon IV uygu­la­ma­sı öde­min geri­le­me­si­ni hızlandıracaktır.
Kro­nik ürti­ker olgu­la­rın­da H1 anti­his­ta­mi­nik teda­vi­si­ne H2 resep­tör anta­go­nis­ti (cime­ti­di­ne, rani­ti­di­ne) ila­ve­si yarar­lı ola­bil­mek­te­dir. Özel­lik­le hid­rok­si­zin ile cime­ti­di­ne kom­bi­ne edil­di­ğin­de serum hid­rok­si­zin kon­sant­ras­yon­la­rı­nın belir­gin dere­ce­de yük­sel­di­ği ve teda­vi etkin­li­ği­nin art­tı­ğı gözlenmiştir.
Bir tri­sik­lik anti­dep­re­san olan doxe­pin, aynı zaman­da H1 anti­his­ta­mi­nik etki­ye de sahip olup özel­lik­le temel anti­his­ta­mi­nik­ler ile kom­bi­ne ola­rak yarar­lı olabilir.
İkinci plan­da düşü­nü­le­bi­lecek diğer teda­vi seçe­nek­le­ri ara­sın­da kal­si­yum kanal anta­go­nist­le­ri, anti­ma­lar­yal ilaç­lar, dap­so­ne, azat­hi­opi­rin ve metot­rek­sat gel­mek­te­dir. Ancak bu pre­pa­rat­lar rutin uygu­la­ma­da kullanılmazlar.
Akut ürti­ker olgu­la­rın­da 1–4 gün­lük sis­te­mik kor­ti­kos­te­ro­id kul­la­nı­mı olduk­ça sık öne­ri­lir­ken kro­nik ürti­ker­ler­de uzun vade­li sis­te­mik kor­ti­kos­te­ro­id kul­la­nı­mı teda­vi­ye bağ­lı yan etki­ler nede­niy­le ter­cih edil­mez. Ancak ne var ki, 0.5–1 mg/kg/gün doz­la­rın­da sis­te­mik kor­ti­kos­te­ro­id teda­vi­si kro­nik ürti­ker olgu­la­rı­nın çoğun­lu­ğun­da etki­li olmak­ta­dır. Bu neden­le kon­van­si­yo­nel teda­vi­ye yanıt ver­me­yen inat­çı kro­nik ürti­ker olgu­la­rın­da sis­te­mik kor­ti­kos­te­ro­id­ler kont­rol­lü ola­rak kul­la­nı­la­bil­mek­te­dir. Üç haf­ta­lık bir uygu­la­ma­dan son­ra doz azal­tı­lır. Remis­yon sağ­la­na­cak olur­sa kon­van­si­yo­nel yön­tem­ler­le teda­vi­ye devam edi­lir. Atak­la­rın der­hal yine­le­me­si halin­de ise en düşük sup­re­sif doz sap­ta­na­rak alter­ne teda­vi­ye geçi­lir. Her üç ayda bir doz yine azal­tı­la­rak atak­la­rın durup dur­ma­dı­ğı araştırılır.
Topi­kal kor­ti­kos­te­ro­id­ler, topi­kal anti­his­ta­mi­nik­ler ve topi­kal anes­te­zik­le­rin ise ürti­ker teda­vi­sin­de yeri yoktur.

Ürti­ke­rin komp­li­kas­yo­nu var mıdır?
Sade­ce deri bul­gu­la­rıy­la orta­ya çıkan Ürti­ker ve anji­o­ödem en sık görü­len tab­lo­dur ve genel­lik­le teda­vi ile bul­gu­lar iyi­le­şir. Ancak bura­da akıl­da tutul­ma­sı gere­ken nok­ta Ürti­ker ve Anji­o­ödem ana­fi­lak­si ile bir­lik­te ola­bi­lir. Ana­fi­lak­si (cid­di aller­jik reak­si­yon) olgu­la­rın­da haya­ti teh­li­ke olu­şa­bi­lir (Ana­fi­lak­si­de deri bul­gu­la­rı­na ek ola­rak nefes dar­lı­ğı, gırt­lak ve boğaz­da şiş­me-tıkan­ma his­si, tan­si­yon düş­me­si, çar­pın­tı, şuur kay­bı gibi diğer organ­la­rı da ilgi­len­di­ren bul­gu­lar da var­dır). Ayrı­ca çok nadir görü­len kalıt­sal tip anji­o­ödem­de (anji­o­ödem ve karın ağrı­sı atak­la­rı ile bir­lik­te orta­ya çıkar) cid­di boğaz ve gırt­lak şiş­me­si haya­ti teh­li­ke yaratabilir.

Dr. Deniz KORAL
Medi­cal Park Göz­te­pe Hastane
Komp­lek­si Der­ma­to­lo­ji Uzmanı

HABER MERKEZİ

See aut­ho­r­’s posts