ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARI

Prof. Dr. Meh­med Murad BAŞAR
Üro­lo­ji – Ando­ro­lo­ji Uzmanı
Memo­ri­al Şiş­li Has­ta­ne­si Üro­lo­ji Bölümü

 

Üri­ner sis­tem enfek­si­yon­la­rı konu­sun­da­ki soru­la­rı Memo­ri­al Şiş­li Has­ta­ne­si Üro­lo­ji Bölümü’nden Prof. Dr. Meh­med Murad Başar yanıtladı.

Üri­ner sis­tem enfek­si­yon­la­rı hangileridir?
Üri­ner sis­tem gene­lin­de orta­ya çıkan enfek­si­yon­lar yaş ve cin­si­ye­te göre fark­lı­lık gös­ter­mek­te; ayrı­ca orga­na göre de fark­lı isim­ler­le adlan­dı­rıl­mak­ta­dır. Bu geniş tanım­la­ma­da orta­ya çıkan karı­şık­lık­la­rı önle­mek ve tanım­la­ma­la­rı stan­dar­di­ze etmek ama­cı ile Avru­pa Üro­lo­ji Der­ne­ği (EAU) tara­fın­dan bir sınıf­la­ma geliş­ti­ril­miş­tir. Bu sınıf­la­ma­ya göre idrar yolu enfek­si­yon­la­rı şu şekil­de adlandırılır:

1.Komplike olma­yan alt idrar yolu enfeksiyonu,
2.Komplike olma­yan piyelonefrit,
3.Piyelonefritin eşlik etti­ği veya etme­di­ği komp­li­ke olmuş idrar yolu enfeksiyonu,
4.Ürosepsis,
5.Üretrit,
6.Erkek geni­tal organ enfek­si­yon­la­rı: Pros­ta­tit, epi­di­di­mit, orşit,
7.Spesifik enfek­si­yon­lar: Tüber­kü­loz, şistozomiyazis,
8.Cinsel yol­la bula­şan hastalıklar.
Komp­li­ke olma­yan alt idrar yolu enfek­si­yo­nu ek bir sağ­lık soru­nu ve üri­ner sis­tem­de yapı­sal bir ana­to­mik prob­le­mi olma­yan eriş­kin birey­ler­de orta­ya çıkan akut sis­tit ola­rak adlan­dı­rı­lan mesa­ne enfek­si­yon­la­rı­nı ifa­de eder.
Komp­li­ke olma­yan piye­lo­nef­rit de aynı şekil­de ek bir sorun olma­yan eriş­kin­ler­de orta­ya çıkan böb­rek top­la­yı­cı sis­te­mi enfek­si­yon­la­rı­nı tanımlar.
Komp­li­ke idrar yolu enfek­si­yo­nu bir risk fak­tö­rü ile bir­lik­te orta­ya çıkan üri­ner enfek­si­yon­lar için kul­la­nı­lır. Gebe­ler, çocuk­lar ve yaş­lı birey­ler­de orta­ya çıkan enfek­si­yon­lar komp­li­ke enfek­si­yon­lar ola­rak değer­len­di­ri­lir. Bunun­la bir­lik­te üri­ner sis­tem­de kon­je­ni­tal bir ano­ma­li var­lı­ğın­da veya yaş­lı erkek­ler­de izle­nen benign pros­tat hipert­ro­fi­si gibi idrar akı­şı­nı etki­le­yen bir soru­nu olan birey­ler­de, üri­ner sis­tem taş has­ta­lı­ğı olan olgu­lar­da geli­şen enfek­si­yon­lar da komp­li­ke idrar yolu enfek­si­yo­nu ola­rak değer­len­di­ri­lir. Her­han­gi bir neden­le üret­ral son­da, üre­ter kate­te­ri vb gibi mal­ze­me kul­la­nı­lan olgu­lar­da geli­şen enfek­si­yon­lar; immün yet­mez­lik durum­la­rı, kro­nik böb­rek has­ta­lı­ğı, diya­bet, kemo­te­ra­pi gibi genel duru­mu bozuk kişi­ler­de bağı­şık­lık meka­niz­ma­sı­nın bozul­ma­sı­na bağ­lı ola­rak geli­şen idrar yolu enfek­si­yon­la­rı; cer­ra­hi giri­şim­ler­den son­ra orta­ya çıkan enfek­si­yon­lar, has­ta­ne kay­nak­lı enfek­si­yon­lar, yakın zaman­da anti­bi­yo­tik kul­la­nıl­ma­sı­na rağ­men tek­rar­la­yan enfek­si­yon­lar ve teda­vi­ye rağ­men kli­nik belir­ti­le­ri 7 gün­den faz­la devam eden enfek­si­yon­lar komp­li­ke idrar yolu enfek­si­yo­nu ola­rak değerlendirilir.
Üro­sep­sis, idrar yolu enfek­si­yo­nu kay­nak­lı ola­rak orta­ya çıkan çok­lu organ yeter­siz­li­ği­ne giden dönem­de sis­te­mik inf­la­ma­tu­ar yanıt duru­mu­nu ifa­de eder. Acil müda­ha­le edil­me­si gere­ken bir durumdur.
İdrar kana­lı enfek­si­yo­nu olan üret­rit pri­mer ve sekon­der veya enfek­tif ve non-enfek­tif ola­rak sınıf­lan­dı­rı­lır. Pri­mer üret­rit genel­de cin­sel yol­la bula­şan enfek­si­yon­la­ra bağ­lı ola­rak geli­şir­ken, sekon­der üret­rit uzun süre­li üret­ral son­da bulu­nan veya üret­ra dar­lı­ğı olan erkek­ler­de orta­ya çıkar. Bu durum­lar aynı zaman­da enfek­si­yöz üret­rit ola­rak da adlan­dı­rı­lır. Kim­ya­sal veya meka­nik neden­ler ya da Wege­ner has­ta­lı­ğı, Beh­çet has­ta­lı­ğı veya Reiter has­ta­lı­ğı gibi neden­le­re bağ­lı ola­rak non-enfek­tif üret­rit de gelişebilir.
Pros­ta­tit bak­te­ri­yel (akut ve kro­nik) veya mul­ti­fak­to­ri­yel etken­le­re bağ­lı ola­rak orta­ya çıkan pros­ta­tit send­ro­mu veya kro­nik pel­vik ağrı send­ro­mu ola­rak tanım­la­nır. Erkek geni­tal organ­la­rı enfek­si­yon­la­rın­dan epi­di­di­mit genel­lik­le tek taraf­lı ve akut ola­rak geli­şen bir durum­dur. Bazı olgu­lar­da inf­la­ma­tu­ar olay tes­ti­si de içe­rir ve orşit ile bir­lik­te­lik gös­te­rir. Genç yaş gru­bun­da genel­lik­le cin­sel yol­la bula­şan enfek­si­yon­la­ra bağ­lı ola­rak geli­şir­ken, ile­ri yaş­lar­da alt idrar yolu enfek­si­yon­la­rı var­lı­ğı­na bağ­lı ola­rak enfek­te idra­rın ref­lü­sü­ne bağ­lı ola­rak orta­ya çıkar.
Cin­sel yol­la bula­şan üri­ner sis­tem enfek­si­yon­la­rı ise gono­re baş­ta olmak üze­re sfliz, Ure­ap­las­ma ve Mycop­las­ma enfek­si­yon­la­rı­nı içerir.

Üri­ner sis­tem enfek­si­yon­la­rı belir­ti­le­ri nelerdir?
Alt üri­ner sis­tem enfek­si­yon­la­rın­da temel yakın­ma idrar yap­ma ile ilgi­li­dir. İdrar yapar­ken yan­ma (dizü­ri), ani sıkış­ma his­si (urgen­si), ani idrar kaçır­ma (urge inkon­ti­nans), sık idrar çık­ma iste­ği (fre­ku­en­si, pol­la­kü­ri), idrar­da kan gel­me­si (hema­tü­ri), kadın­lar­da vaji­nal akın­tı temel yakın­ma­lar­dır. Bu olgu­lar­da ateş nadi­ren izle­nir ve genel­de 3737,5oC’dir. Fizik muaye­ne­de sup­ra­pu­bik böl­ge­de pal­pas­yon ile ağrı his­se­di­lir. Üret­ral mea hipe­re­mik ve ödem­li ola­rak izle­ne­bi­lir. Pye­lo­nef­rit olgu­la­rın­da ise ben­zer idrar yakın­ma­la­rı yanı sıra yan ağrı­sı, bulan­tı-kus­ma ve 38oC üze­ri ateş var­dır. Fizik muaye­ne­de kos­ta­ver­teb­ral açı has­sa­si­ye­ti olur.
Üro­sep­sis olgu­la­rın­da çok­lu organ yet­mez­li­ği bul­gu­la­rı, evre­ye göre 38oC üze­ri veya 36oC altı vücut ısı­sı, takip­ne ve hipo­tan­si­yon var­dır. Üro­sep­sis var­lı­ğı­nı değer­len­dir­mek için çeşit­li biyo­kim­ya­sal belir­teç­ler (Pro­kal­si­to­nin, İnter­lö­kin 1, 6, 8) kullanılabilir.
Üret­rit olgu­la­rın­da eks­ter­nal meadan gelen pürü­lan akın­tı yanı sıra dizü­ri izlenir.
Akut pros­ta­tit olgu­la­rın­da alt üri­ner sis­tem yakın­ma­la­rı­na ila­ve ola­rak, peri­ne­al ağrı ve dol­gun­luk his­si ile bir­lik­te 40oC ve üze­ri ateş olur. Rek­tal tuşe­de pros­tat ağrı­lı, ödem­li ve yumu­şak kıvam­lı­dır. Bu olgu­lar­da pros­tat masa­jı kont­ren­di­ke­dir. Kro­nik pros­ta­tit­ler­de ise geni­tal ve peri­ne­al böl­ge­ye, tes­tis­le­re ve sup­ra­pu­bik böl­ge­ye yayı­lan ağrı ve bera­be­rin­de alt üri­ner sis­tem yakın­ma­la­rı var­dır. Kro­nik pros­ta­tit olgu­la­rın­da ateş izlen­mez. Muaye­ne­de pros­tat sert ve fib­ro­tik ola­rak tes­pit edilir.
Epi­di­di­mit ve orşit olgu­la­rın­da tek taraf­lı skro­tal ağrı ve şiş­lik var­dır. Tes­tis ve epi­di­di­mis pal­pas­yon ile has­sas ve ağrı­lı­dır. Skro­tal ele­vas­yon yapıl­dı­ğın­da has­ta­nın ağrı­sı aza­lır. 3839oC ateş izlenir.

Üri­ner sis­tem enfek­si­yon­la­rı­nın orta­ya çıkış neden­le­ri nelerdir?
Nor­mal­de dis­tal üret­ra dışın­da üri­ner sis­te­min diğer bölüm­le­ri ste­ril­dir. Bu ste­ril orta­ma gire­rek enfek­si­yon oluş­tu­ran mik­ro­or­ga­niz­ma­la­ra üro­pa­to­jen­ler deni­lir ve bun­la­rın da başın­da E.coli ve Enterobakter’ler gel­mek­te­dir. Üri­ner sis­tem enfek­si­yo­nu­na neden olan mik­ro­or­ga­niz­ma­la­rın idrar yolu­na ulaş­ma­sı üç şekil­de olmak­ta­dır: i)Asendal yol: üret­ra­dan mesa­ne ve üst üri­ner sis­te­me ulaş­ma; ii) hema­to­jen yol; iii) Len­fa­tik yol. Mik­ro­or­ga­niz­ma­lar üri­ner sis­tem ulaş­tık­tan son­ra bura­da yer­leş­me­si de bazı fak­tör­le­re bağ­lı­dır. Bun­la­rın bir kıs­mı etke­ne bağ­lı fak­tör­ler (üri­ner sis­tem epi­te­li üze­ri­ne yapış­ma, bu yapış­ma­yı sağ­la­yan bak­te­ri­yel etken­ler, üri­ner sis­tem içn­de belirt­li bir sayı­ya ulaşma=kolonizasyon vb) bir kıs­mı da üri­ner sis­te­me ait fak­tör­ler­dir (Üri­ner sis­tem epi­te­lin yapı­sı vb). Üri­ner sis­tem epi­te­li­nin devam­lı yeni­le­nir tür­de olma­sı ve idrar akış yönü­nün yuka­rı­dan aşa­ğı olma­sı enfek­si­yon­la­ra kar­şı korun­ma­da önem­li­dir. Ancak, bu yapı­nın taş has­ta­lı­ğı, tıkan­ma, kon­je­ni­tal ano­ma­li vb neden­ler ile bozul­du­ğu durum­lar­da, kate­ter gibi üri­ner sis­tem­de dışa­rı­dan yaban­cı bir cisim var­lı­ğın­da veya bire­yin bağı­şık­lık sis­te­mi­ni etki­le­yen şeker has­ta­lı­ğı, immün yet­mez­lik, kemo­te­ra­pi vb. has­ta­lık veya teda­vi uygu­la­ma­la­rın­da üri­ner sis­tem enfek­si­yo­nu geli­şi­mi kolaylaşmaktadır.

Üri­ner sis­tem enfek­si­yon­la­rın­da teda­vi seçe­nek­le­ri nelerdir?
Üri­ner sis­tem enfek­si­yon­la­rı­nın teda­vi­si­ni plan­lar­ken şu fak­tör­le­re dik­kat edilmelidir:
1.Kullanılacak ajan enfek­si­yon etke­ni olan pato­jen­ler üze­ri­ne etki­li olmalı
2.Klinik çalış­ma­lar­da belir­le­nen endi­kas­yon için etki­li olmalı
3.İyi tola­re edilebilmeli
4.Tedavi mali­ye­ti düşük olmalı
5.Toplumda bu aja­na kar­şı genel ola­rak %20’den az direnç olmalı.

Bu kri­ter­ler dik­ka­te alın­dı­ğın­da akut non-komp­li­ke sis­tit olgu­la­rın­da kıla­vuz­la­rın öner­di­ği ilk teda­vi seçe­ne­ği tek doz fos­fo­mi­sin tro­me­ta­mol 3 g veya 7 gün süre ile nit­ro­fu­ran­to­in­to­in­dir. E.coli diren­ci­nin %20’den düşük oldu­ğu bili­nen top­lum­lar­da gün­de 3 gün tri­me­top­rim-sul­fa­me­tok­sa­zol de öne­ril­mek­te­dir. Alter­na­tif teda­vi öne­ri­le­ri ise 3 gün süre­li flu­oro­ki­na­lon gru­bu ajan­la­rın kul­la­nıl­ma­sı­dır. Uygun doz ve süre teda­vi son­ra­sı asemp­to­ma­tik olan has­ta­lar­da kont­rol gerek­li değil­dir. Ancak, yakın­ma­lar geri­le­mi­yor veya 2 haf­ta için­de yeni­den orta­ya çıkı­yor­sa kül­tür anti­bi­yog­ra­ma göre seçi­len teda­vi 7 gün süre ile uygulanmalıdır.
Komp­li­ke olma­yan piye­lo­nef­rit olgu­la­rın­da teda­vi kli­nik duru­ma göre plan­la­nır. Hafif ve orta şid­det­te enfek­si­yo­nu olan has­ta­lar­da 1014 gün süre oral ajan­lar ile teda­vi yeter­li­dir. İlk teda­vi seçe­ne­ği flu­oro­ki­no­lon­lar­dır. Ancak, bu aja­na kar­şı genel bir direnç oldu­ğun­dan ami­nog­li­ko­zid veya kar­ba­pe­nem baş­lan­gıç teda­vi­si­ni taki­ben anti­bi­yog­ra­ma uygun ajan­la ida­me teda­vi uygu­la­na­bi­lir. Diğer bir yak­la­şım ise 3. Kuşak sefa­los­po­rin­le­rin kul­la­nıl­ma­sı­dır. Şid­det­li olgu­lar­da ise direnç­li vaka­lar­da oldu­ğu gibi önce paren­te­ral teda­vi baş­la­nır (Paren­te­ral flu­oro­ki­no­lon, 3. kuşak sefa­los­po­rin, ami­no­pe­ni­si­lin+ b‑laktamaz inhi­bi­tö­rü, ami­nog­li­ko­zid veya kar­ba­pe­nem) ve ardın­dan oral teda­vi­ye geçi­lir. Teda­vi 14 gün sür­me­li­dir. Üro­sep­sis bul­gu­la­rı var­sa veya enfek­si­yon komp­li­ke hale dönü­yor­sa hos­pi­ta­li­zas­yon önerilir.
Teda­vi son­ra­sı asepm­to­ma­tik olan olgu­lar­da rutin kont­rol öne­ril­mez. Ancak, teda­vi­ye rağ­men yakın­ma­lar geç­mi­yor ve 2 haf­ta için­de tek­rar orta­ya çıkı­yor ise hem kül­tür anti­bi­yog­ram­la etken araş­tı­rıl­ma­lı hem de üri­ner sis­te­min rad­yo­lo­jik ince­le­me­si yapı­la­rak alt­ta yatan komp­li­ke edi­ci bir fak­tör var­lı­ğı araştırılmalıdır.
Komp­li­ke idrar yolu enfek­si­yon­la­rın­da ise kül­tür anti­bi­yog­ra­ma uygun anti­bi­yo­tik teda­vi­si ile bak­te­ri­yel etke­nin ere­di­kas­yo­nu yanı sıra komp­li­ke edi­ci fak­tö­rün de teda­vi­si önem­li­dir. Teda­vi­nin tamam­lan­ma­sın­dan 59 gün son­ra ve 46 haf­ta son­ra 2 defa idrar tah­li­li ve idrar kül­tü­rü ile kont­rol yapılmalıdır.
Üro­lo­ji pra­ti­ğin­de sık kar­şı­la­şı­lan önem­li sağ­lık sorun­la­rın­dan biri de tek­rar­la­yan üri­ner sis­tem enfek­si­yon­la­rı­dır. Bu olgu­lar­da uygun anti­bi­yo­tik teda­vi­si­nin yanı sıra dav­ra­nış teda­vi­sin­de dik­ka­te alın­ma­lı­dır. Ancak, dav­ra­nış teda­vi­si­ne baş­la­ma­dan önce has­ta­nın mut­la­ka ste­ril hale geti­ril­me­si gerek­li­dir. Bura­da has­ta­nın sıvı tüke­ti­mi, tuva­let alış­kan­lı­ğı ve tuva­let temiz­li­ği gibi fak­tör­le­re yöne­lik eği­tim veri­lir. Tek­rar­la­yan enfek­si­yon­lar­da prof­lak­si de öne­ril­mek­te­dir. Prof­lak­tik anti­bi­yo­tik seçi­min­de has­ta­nın aler­jik yapı­sı göz önün­de bulun­du­rul­ma­lı; ayrı­ca teda­vi son­ra­sı 12 haf­ta ste­ril idrar elde edil­me­li­dir. Uygu­la­ma devam­lı prof­lak­si veya post­ko­ital prof­lak­si şek­lin­de yapı­lır. Öne­ri­len baş­lı­ca ajan­lar düşük doz tri­me­top­rim-sul­fa­me­tok­sa­zol, nit­ro­fu­ran­to­in, fos­fo­mi­sin, kinolon/fluorokinolondur.
Gebe­ler­de idrar yolu enfek­si­yo­nu geli­şi­mi önem­li­dir. Asemp­to­ma­tik bak­te­ri­üri­ler eğer uygun teda­vi edil­mez­se gebe kadın­lar­da %2040 piye­lo­ne­fit­te dönü­şür. Yakın­ma­sı olma­yan gebe kadın­lar­da ardı­şık iki idrar örne­ğin­de veya kate­ter ile alı­nan tek idrar örne­ğin­de 105 cfu/ml’den faz­la mik­ro­or­ga­niz­ma sap­tan­ma­sı asemp­to­ma­tik bak­te­ri­üri ola­rak adlan­dı­rı­lır ve gebe­lik döne­mi­ne uygun ajan ile teda­vi edil­me­si önerilir.
Üret­rit olgu­la­rın­da ilk teda­vi seçe­ne­ği 1 gr seft­ri­ak­son veya azit­ro­mi­sin tek doz veya 7 gün süre ile dok­si­sik­lin­dir. Teda­vi­nin başa­rı­sız oldu­ğu olgu­lar­da T.vaginalis veya mycop­las­ma enfek­si­yon­la­rı dik­ka­te alı­na­rak tek doz met­ra­ni­da­zol ve 7 eri­tor­mi­sin kom­bi­nas­yo­nu teda­vi­ye uygu­la­na­bi­lir. Bu olgu­lar­da part­ne­rin de teda­vi­si önemlidir.
Akut pros­ta­tit­ler­de erken dönem­de paren­te­ral baş­la­nan anti­bi­yo­tik teda­vi­si has­ta­nın genel duru­mu düze­lin­ce oral ajan­la­ra geçi­lir ve 24 haf­ta devam eder. Ter­cih edi­len ajan 3. Kuşak sefa­los­po­rin­ler veya flu­oro­ki­na­lon­lar­dır. Kro­nik pros­ta­tit­ler­de ise flu­oro­ki­na­lon­lar, tri­me­top­rim, tet­ra­sik­lin­ler veya mak­ro­lid gru­bu anti­bi­yo­tik­ler 46 haf­ta süre ile öne­ri­lir. Bu olgu­lar­da teda­vi­ye alfa-blo­ker, anti-inf­la­ma­tu­ar, anti­ko­li­ner­jik ajan­lar da ila­ve edilebilir.
Epi­di­di­mit ve orşit olgu­la­rın­da etken sap­tan­dık­tan son­ra uygun anti­bi­yo­tik teda­vi­si ile bir­lik­te skro­tal ele­vas­yon uygu­la­nır. Fer­ti­li­te­nin önem­li oldu­ğu olgu­lar­da ise 40 mg metilp­red­ni­zo­lon uygulanmalıdır.

İlgili Haberler

Leave a Comment