ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARI

Prof. Dr. Mehmed Murad BAŞAR
Üroloji – Andoroloji Uzmanı
Memorial Şişli Hastanesi Üroloji Bölümü

 

Üriner sistem enfeksiyonları konusundaki soruları Memorial Şişli Hastanesi Üroloji Bölümü’nden Prof. Dr. Mehmed Murad Başar yanıtladı.

Üriner sistem enfeksiyonları hangileridir?
Üriner sistem genelinde ortaya çıkan enfeksiyonlar yaş ve cinsiyete göre farklılık göstermekte; ayrıca organa göre de farklı isimlerle adlandırılmaktadır. Bu geniş tanımlamada ortaya çıkan karışıklıkları önlemek ve tanımlamaları standardize etmek amacı ile Avrupa Üroloji Derneği (EAU) tarafından bir sınıflama geliştirilmiştir. Bu sınıflamaya göre idrar yolu enfeksiyonları şu şekilde adlandırılır:

1.Komplike olmayan alt idrar yolu enfeksiyonu,
2.Komplike olmayan piyelonefrit,
3.Piyelonefritin eşlik ettiği veya etmediği komplike olmuş idrar yolu enfeksiyonu,
4.Ürosepsis,
5.Üretrit,
6.Erkek genital organ enfeksiyonları: Prostatit, epididimit, orşit,
7.Spesifik enfeksiyonlar: Tüberküloz, şistozomiyazis,
8.Cinsel yolla bulaşan hastalıklar.
Komplike olmayan alt idrar yolu enfeksiyonu ek bir sağlık sorunu ve üriner sistemde yapısal bir anatomik problemi olmayan erişkin bireylerde ortaya çıkan akut sistit olarak adlandırılan mesane enfeksiyonlarını ifade eder.
Komplike olmayan piyelonefrit de aynı şekilde ek bir sorun olmayan erişkinlerde ortaya çıkan böbrek toplayıcı sistemi enfeksiyonlarını tanımlar.
Komplike idrar yolu enfeksiyonu bir risk faktörü ile birlikte ortaya çıkan üriner enfeksiyonlar için kullanılır. Gebeler, çocuklar ve yaşlı bireylerde ortaya çıkan enfeksiyonlar komplike enfeksiyonlar olarak değerlendirilir. Bununla birlikte üriner sistemde konjenital bir anomali varlığında veya yaşlı erkeklerde izlenen benign prostat hipertrofisi gibi idrar akışını etkileyen bir sorunu olan bireylerde, üriner sistem taş hastalığı olan olgularda gelişen enfeksiyonlar da komplike idrar yolu enfeksiyonu olarak değerlendirilir. Herhangi bir nedenle üretral sonda, üreter kateteri vb gibi malzeme kullanılan olgularda gelişen enfeksiyonlar; immün yetmezlik durumları, kronik böbrek hastalığı, diyabet, kemoterapi gibi genel durumu bozuk kişilerde bağışıklık mekanizmasının bozulmasına bağlı olarak gelişen idrar yolu enfeksiyonları; cerrahi girişimlerden sonra ortaya çıkan enfeksiyonlar, hastane kaynaklı enfeksiyonlar, yakın zamanda antibiyotik kullanılmasına rağmen tekrarlayan enfeksiyonlar ve tedaviye rağmen klinik belirtileri 7 günden fazla devam eden enfeksiyonlar komplike idrar yolu enfeksiyonu olarak değerlendirilir.
Ürosepsis, idrar yolu enfeksiyonu kaynaklı olarak ortaya çıkan çoklu organ yetersizliğine giden dönemde sistemik inflamatuar yanıt durumunu ifade eder. Acil müdahale edilmesi gereken bir durumdur.
İdrar kanalı enfeksiyonu olan üretrit primer ve sekonder veya enfektif ve non-enfektif olarak sınıflandırılır. Primer üretrit genelde cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlara bağlı olarak gelişirken, sekonder üretrit uzun süreli üretral sonda bulunan veya üretra darlığı olan erkeklerde ortaya çıkar. Bu durumlar aynı zamanda enfeksiyöz üretrit olarak da adlandırılır. Kimyasal veya mekanik nedenler ya da Wegener hastalığı, Behçet hastalığı veya Reiter hastalığı gibi nedenlere bağlı olarak non-enfektif üretrit de gelişebilir.
Prostatit bakteriyel (akut ve kronik) veya multifaktoriyel etkenlere bağlı olarak ortaya çıkan prostatit sendromu veya kronik pelvik ağrı sendromu olarak tanımlanır. Erkek genital organları enfeksiyonlarından epididimit genellikle tek taraflı ve akut olarak gelişen bir durumdur. Bazı olgularda inflamatuar olay testisi de içerir ve orşit ile birliktelik gösterir. Genç yaş grubunda genellikle cinsel yolla bulaşan enfeksiyonlara bağlı olarak gelişirken, ileri yaşlarda alt idrar yolu enfeksiyonları varlığına bağlı olarak enfekte idrarın reflüsüne bağlı olarak ortaya çıkar.
Cinsel yolla bulaşan üriner sistem enfeksiyonları ise gonore başta olmak üzere sfliz, Ureaplasma ve Mycoplasma enfeksiyonlarını içerir.

Üriner sistem enfeksiyonları belirtileri nelerdir?
Alt üriner sistem enfeksiyonlarında temel yakınma idrar yapma ile ilgilidir. İdrar yaparken yanma (dizüri), ani sıkışma hissi (urgensi), ani idrar kaçırma (urge inkontinans), sık idrar çıkma isteği (frekuensi, pollaküri), idrarda kan gelmesi (hematüri), kadınlarda vajinal akıntı temel yakınmalardır. Bu olgularda ateş nadiren izlenir ve genelde 37-37,5oC’dir. Fizik muayenede suprapubik bölgede palpasyon ile ağrı hissedilir. Üretral mea hiperemik ve ödemli olarak izlenebilir. Pyelonefrit olgularında ise benzer idrar yakınmaları yanı sıra yan ağrısı, bulantı-kusma ve 38oC üzeri ateş vardır. Fizik muayenede kostavertebral açı hassasiyeti olur.
Ürosepsis olgularında çoklu organ yetmezliği bulguları, evreye göre 38oC üzeri veya 36oC altı vücut ısısı, takipne ve hipotansiyon vardır. Ürosepsis varlığını değerlendirmek için çeşitli biyokimyasal belirteçler (Prokalsitonin, İnterlökin 1, 6, 8) kullanılabilir.
Üretrit olgularında eksternal meadan gelen pürülan akıntı yanı sıra dizüri izlenir.
Akut prostatit olgularında alt üriner sistem yakınmalarına ilave olarak, perineal ağrı ve dolgunluk hissi ile birlikte 40oC ve üzeri ateş olur. Rektal tuşede prostat ağrılı, ödemli ve yumuşak kıvamlıdır. Bu olgularda prostat masajı kontrendikedir. Kronik prostatitlerde ise genital ve perineal bölgeye, testislere ve suprapubik bölgeye yayılan ağrı ve beraberinde alt üriner sistem yakınmaları vardır. Kronik prostatit olgularında ateş izlenmez. Muayenede prostat sert ve fibrotik olarak tespit edilir.
Epididimit ve orşit olgularında tek taraflı skrotal ağrı ve şişlik vardır. Testis ve epididimis palpasyon ile hassas ve ağrılıdır. Skrotal elevasyon yapıldığında hastanın ağrısı azalır. 38-39oC ateş izlenir.

Üriner sistem enfeksiyonlarının ortaya çıkış nedenleri nelerdir?
Normalde distal üretra dışında üriner sistemin diğer bölümleri sterildir. Bu steril ortama girerek enfeksiyon oluşturan mikroorganizmalara üropatojenler denilir ve bunların da başında E.coli ve Enterobakter’ler gelmektedir. Üriner sistem enfeksiyonuna neden olan mikroorganizmaların idrar yoluna ulaşması üç şekilde olmaktadır: i)Asendal yol: üretradan mesane ve üst üriner sisteme ulaşma; ii) hematojen yol; iii) Lenfatik yol. Mikroorganizmalar üriner sistem ulaştıktan sonra burada yerleşmesi de bazı faktörlere bağlıdır. Bunların bir kısmı etkene bağlı faktörler (üriner sistem epiteli üzerine yapışma, bu yapışmayı sağlayan bakteriyel etkenler, üriner sistem içnde belirtli bir sayıya ulaşma=kolonizasyon vb) bir kısmı da üriner sisteme ait faktörlerdir (Üriner sistem epitelin yapısı vb). Üriner sistem epitelinin devamlı yenilenir türde olması ve idrar akış yönünün yukarıdan aşağı olması enfeksiyonlara karşı korunmada önemlidir. Ancak, bu yapının taş hastalığı, tıkanma, konjenital anomali vb nedenler ile bozulduğu durumlarda, kateter gibi üriner sistemde dışarıdan yabancı bir cisim varlığında veya bireyin bağışıklık sistemini etkileyen şeker hastalığı, immün yetmezlik, kemoterapi vb. hastalık veya tedavi uygulamalarında üriner sistem enfeksiyonu gelişimi kolaylaşmaktadır.

Üriner sistem enfeksiyonlarında tedavi seçenekleri nelerdir?
Üriner sistem enfeksiyonlarının tedavisini planlarken şu faktörlere dikkat edilmelidir:
1.Kullanılacak ajan enfeksiyon etkeni olan patojenler üzerine etkili olmalı
2.Klinik çalışmalarda belirlenen endikasyon için etkili olmalı
3.İyi tolare edilebilmeli
4.Tedavi maliyeti düşük olmalı
5.Toplumda bu ajana karşı genel olarak %20’den az direnç olmalı.

Bu kriterler dikkate alındığında akut non-komplike sistit olgularında kılavuzların önerdiği ilk tedavi seçeneği tek doz fosfomisin trometamol 3 g veya 7 gün süre ile nitrofurantointoindir. E.coli direncinin %20’den düşük olduğu bilinen toplumlarda günde 3 gün trimetoprim-sulfametoksazol de önerilmektedir. Alternatif tedavi önerileri ise 3 gün süreli fluorokinalon grubu ajanların kullanılmasıdır. Uygun doz ve süre tedavi sonrası asemptomatik olan hastalarda kontrol gerekli değildir. Ancak, yakınmalar gerilemiyor veya 2 hafta içinde yeniden ortaya çıkıyorsa kültür antibiyograma göre seçilen tedavi 7 gün süre ile uygulanmalıdır.
Komplike olmayan piyelonefrit olgularında tedavi klinik duruma göre planlanır. Hafif ve orta şiddette enfeksiyonu olan hastalarda 10-14 gün süre oral ajanlar ile tedavi yeterlidir. İlk tedavi seçeneği fluorokinolonlardır. Ancak, bu ajana karşı genel bir direnç olduğundan aminoglikozid veya karbapenem başlangıç tedavisini takiben antibiyograma uygun ajanla idame tedavi uygulanabilir. Diğer bir yaklaşım ise 3. Kuşak sefalosporinlerin kullanılmasıdır. Şiddetli olgularda ise dirençli vakalarda olduğu gibi önce parenteral tedavi başlanır (Parenteral fluorokinolon, 3. kuşak sefalosporin, aminopenisilin+ b-laktamaz inhibitörü, aminoglikozid veya karbapenem) ve ardından oral tedaviye geçilir. Tedavi 14 gün sürmelidir. Ürosepsis bulguları varsa veya enfeksiyon komplike hale dönüyorsa hospitalizasyon önerilir.
Tedavi sonrası asepmtomatik olan olgularda rutin kontrol önerilmez. Ancak, tedaviye rağmen yakınmalar geçmiyor ve 2 hafta içinde tekrar ortaya çıkıyor ise hem kültür antibiyogramla etken araştırılmalı hem de üriner sistemin radyolojik incelemesi yapılarak altta yatan komplike edici bir faktör varlığı araştırılmalıdır.
Komplike idrar yolu enfeksiyonlarında ise kültür antibiyograma uygun antibiyotik tedavisi ile bakteriyel etkenin eredikasyonu yanı sıra komplike edici faktörün de tedavisi önemlidir. Tedavinin tamamlanmasından 5-9 gün sonra ve 4-6 hafta sonra 2 defa idrar tahlili ve idrar kültürü ile kontrol yapılmalıdır.
Üroloji pratiğinde sık karşılaşılan önemli sağlık sorunlarından biri de tekrarlayan üriner sistem enfeksiyonlarıdır. Bu olgularda uygun antibiyotik tedavisinin yanı sıra davranış tedavisinde dikkate alınmalıdır. Ancak, davranış tedavisine başlamadan önce hastanın mutlaka steril hale getirilmesi gereklidir. Burada hastanın sıvı tüketimi, tuvalet alışkanlığı ve tuvalet temizliği gibi faktörlere yönelik eğitim verilir. Tekrarlayan enfeksiyonlarda proflaksi de önerilmektedir. Proflaktik antibiyotik seçiminde hastanın alerjik yapısı göz önünde bulundurulmalı; ayrıca tedavi sonrası 1-2 hafta steril idrar elde edilmelidir. Uygulama devamlı proflaksi veya postkoital proflaksi şeklinde yapılır. Önerilen başlıca ajanlar düşük doz trimetoprim-sulfametoksazol, nitrofurantoin, fosfomisin, kinolon/fluorokinolondur.
Gebelerde idrar yolu enfeksiyonu gelişimi önemlidir. Asemptomatik bakteriüriler eğer uygun tedavi edilmezse gebe kadınlarda %20-40 piyelonefitte dönüşür. Yakınması olmayan gebe kadınlarda ardışık iki idrar örneğinde veya kateter ile alınan tek idrar örneğinde 105 cfu/ml’den fazla mikroorganizma saptanması asemptomatik bakteriüri olarak adlandırılır ve gebelik dönemine uygun ajan ile tedavi edilmesi önerilir.
Üretrit olgularında ilk tedavi seçeneği 1 gr seftriakson veya azitromisin tek doz veya 7 gün süre ile doksisiklindir. Tedavinin başarısız olduğu olgularda T.vaginalis veya mycoplasma enfeksiyonları dikkate alınarak tek doz metranidazol ve 7 eritormisin kombinasyonu tedaviye uygulanabilir. Bu olgularda partnerin de tedavisi önemlidir.
Akut prostatitlerde erken dönemde parenteral başlanan antibiyotik tedavisi hastanın genel durumu düzelince oral ajanlara geçilir ve 2-4 hafta devam eder. Tercih edilen ajan 3. Kuşak sefalosporinler veya fluorokinalonlardır. Kronik prostatitlerde ise fluorokinalonlar, trimetoprim, tetrasiklinler veya makrolid grubu antibiyotikler 4-6 hafta süre ile önerilir. Bu olgularda tedaviye alfa-bloker, anti-inflamatuar, antikolinerjik ajanlar da ilave edilebilir.
Epididimit ve orşit olgularında etken saptandıktan sonra uygun antibiyotik tedavisi ile birlikte skrotal elevasyon uygulanır. Fertilitenin önemli olduğu olgularda ise 40 mg metilprednizolon uygulanmalıdır.

Yorum eklemek için kullanıcı girişi yapmanız gerekmektedir. Giriş