Tıp nöropatik ağrıyı artık daha iyi tanıyor

NÖRO­LO­Jİ / KASIM 2015

Ağrı meka­niz­ma­la­rı için­de üze­rin­de en faz­la çalış­ma yürü­tü­len nöro­pa­tik ağrı­ya fark­lı uzman­lık dal­la­rın­dan hekim­ler­ce tanı konu­la­ma­ma­sı­nın teda­vi­de gecik­me­le­re neden oldu­ğu­nu belir­ten Ana­do­lu Sağ­lık Mer­ke­zi Ağrı Uzma­nı Prof. Dr. Ayşen Yücel, has­ta­lık­la ilgi­li yapı­lan yeni araş­tır­ma­la­rın sonuç­la­rı­nı da pay­laş­tı. Yücel, ​“SSS meka­niz­ma­la­rı­nın henüz tam ola­rak orta­ya kon­du­ğu­nu söy­le­mek zor olsa da son yıl­lar­da yapı­lan fMRI çalış­ma­la­rı­nın çok fay­da­lı oldu­ğu görül­mek­te ve gele­cek­te bu görün­tü­le yön­tem­le­ri­nin bir tanı ara­cı ola­ca­ğı konu­sun­da umut­lar art­mak­ta­dır” dedi. 

Nöro­pa­tik ağrı nedir? Nöro­pa­tik ağrı neden­le­ri nelerdir?

Ağrı­lı bir uya­ra­na cevap ola­rak olu­şan nosi­sep­tif ağrı­lar­dan tama­men fark­lı; aylar, hat­ta yıl­lar boyun­ca iler­le­ye­rek süren ve has­ta­la­rın genel­lik­le ​“ağrı” ola­rak tanım­la­mak­ta zor­lan­dık­la­rı bir ağrı türüdür.

Peri­fe­rik veya sant­ral sinir sis­te­mi­nin bir kıs­mı­nın zede­len­me­si, fonk­si­yo­nun bozul­ma­sı veya uya­rı­la­bi­lir­li­ği­nin değiş­me­si ile oluş­mak­ta­dır. Soru­nu baş­la­tan bir fonk­si­yon bozuk­lu­ğu, peri­fe­rik sinir trav­ma­sı veya meta­bo­lik has­ta­lık ola­bil­di­ği gibi, sant­ral neden­ler­den de köken ala­bi­lir. Nöro­pa­tik ağrı, hasar­dan veya olu­şan hasa­rın şid­de­tin­den bağım­sız ola­rak devam ede­bi­lir hat­ta yıl­lar için­de şiddetlenebilir.

Nöro­pa­tik ağrı çeşit­li neden­le­re bağ­lı ola­rak ve her yaş gru­bun­da görü­le­bi­lir. Örne­ğin postst­rok sant­ral ağrı, peri­fe­rik nöro­pa­ti­ler, özel­lik­le diya­be­tik poli­nö­ro­pa­ti, zona son­ra­sı orta­ya çıkan post­her­pe­tik nev­ral­ji, CRPS (Comp­lex Regi­onal Pain Syndromes/Kompleks rej­yo­nal ağrı send­rom­la­rı) ve fan­tom ağrı­sı gibi. 

Peri­fe­rik ve sant­ral ola­rak 2 grup­ta sınıf­lan­dı­rı­lan nöro­pa­tik ağrı send­rom­la­rın­da çok fark­lı neden­ler­le orta­ya çıkan ağrı send­rom­la­rı­nın aynı baş­lık altın­da top­lan­tı­ğı­nı görü­yo­ruz. Son yıl­lar­da pos­to­pe­ra­tif kro­nik ağrı ve bel bacak ağrı­la­rı­nın bir kıs­mı da bu sınıf­la­ma­da yer almak­ta­dır. Hat­ta myo­fas­yal ağrı­lar, vis­se­ral ağrı­lar ya da mig­ren ağrı­sı­nın nöro­pa­tik ağrı oldu­ğu­na dair kanıt­lar­dan söz etmek mümkündür.

Nöro­pa­tik ağrı tanı­sı nasıl konulmalıdır?

Her kro­nik ağrı değer­len­dir­me­sin­de lk basa­mak ağrı­nın yeri­ni, şid­de­ti­ni, nite­li­ği­ni, süre­si­ni, artı­ran ve azal­tan fak­tör­le­ri, yarat­tı­ğı fizik­sel ve psi­ko­lo­jik sorun­la­rı belirlemektedir.

Nöro­pa­tik ağrı has­ta­la­rı­na tanı koya­bil­mek için de ağrı ve diğer semp­tom­la­rın değer­len­di­ril­me­si gerek­li­dir. Bura­da­ki en büyük prob­lem, has­ta-hekim ile­ti­şim soru­nu­nun­dan kay­nak­lan­mak­ta­dır. Has­ta­la­rın genel­lik­le bu duru­mu ağrı ola­rak tanım­la­mak­ta zor­lan­ma­la­rı ve eğer hekim doğ­ru tanım­la­ma­lar içe­ren soru­la­rı sor­maz ise nöro­pa­tik ağrı­nın tama­men sor­gu­la­ma dışı kal­ma­sı­na neden ola­bil­mek­te­dir. Bu durum özel­lik­le mikst ağrı­sı olan has­ta­lar­da tanı­nın ve teda­vi­nin çok gecik­me­si­ne neden olmak­ta­dır. Özel­lik­le kala­ba­lık polik­li­nik­ler­de bu sor­gu­la­ma­nın akla gel­me­me­si ve değer­len­dir­me­nin yapıl­ma­ma­sı sonu­cu veri­len teda­vi­nin nöro­pa­tik ağrı kom­po­nen­ti­ni kap­sa­ma­ma ola­sı­lı­ğı mevcuttur.

Tek bir belir­ti veya bul­gu patog­no­mo­nik değil­dir. Has­ta­da hem nega­tif hem de pozi­tif semp­tom­lar bir ara­da ola­bi­lir. Spon­tan ve uya­rıy­la olu­şan ağrı ayrı­mı yapıl­ma­lı, ağrı­nın şid­de­ti, nite­li­ği, loka­li­zas­yo­nu ve süre­si sor­gu­lan­ma­lı­dır. Ayrın­tı­lı fizik ve nöro­lo­jik muaye­ne, özel­lik­le yatak başı sen­so­ri­al test­ler ve yar­dım­cı tanı test­le­ri alt­ta yatan has­ta­lık­la­rın sap­tan­ma­sı­nı veya elen­me­si­ni sağlar 

Nöro­pa­tik ağrı­lı has­ta­lar kli­nik­te fark­lı kom­bi­nas­yon­lar halin­de sey­re­den çeşit­li duy­sal semp­tom­lar ser­gi­le­ye­bi­lir­ler. Genel ola­rak nega­tif ve pozi­tif semp­tom­lar baş­lık­la­rı altın­da ince­le­nen bu semp­tom­lar­dan nega­tif olan­lar ara­sın­da; ağrı­lı olma­yan uya­ran­la­rın his­se­dil­me­si­nin azal­dı­ğı hipo­es­te­zi, vib­ras­yon algı­la­ma­sı­nın azal­dı­ğı pal­hi­po­es­te­zi, ağrı­lı uya­ran­la­rın his­se­dil­me­si­nin azal­dı­ğı hipo­al­je­zi ve sıcak-soğuk uya­ran­la­rın his­se­dil­me­si­nin azal­dı­ğı ter­mo­hi­po­es­te­zi yer almak­ta­dır. Pozi­tif semp­tom­lar ara­sın­da ise pares­te­zi, parok­sis­mal ağrı (sani­ye­ler süren elekt­rik çarp­ma­sı ya da çok kes­kin ağrı) ve yüzey­sel yan­ma sayılabilir.

Has­ta tara­fın­dan tanım­la­nan uya­rı­dan bağım­sız semptomlar:

• Sürek­li yanı­cı ağrı
• Ara­lık­lı zonk­la­yı­cı, batı­cı ağrı.
• Elekt­rik şoku ben­ze­ri ağrı
• Bazı pares­te­zi­ler (Rahat­sız etme­yen anor­mal hisler)
• Bazı dizes­te­zi­ler (Rahat­sız eden anor­mal hisler) 

ola­rak kar­şı­mı­za çıkmaktadır.

Sti­mu­lus­la uya­rı­lan ağrı ise; dok­tor tara­fın­dan muaye­ne­de sap­ta­nan ağrı olup;

• Hipe­ral­je­zi: Nor­mal­de ağrı­lı olan bir uya­rı­ya veri­len art­mış cevap,
• Allo­di­ni: Nor­mal­de ağrı­sız olan bir uya­rı ile ağrı his­se­dil­me­si ola­rak tanımlanabilir.

Her iki­si de meka­nik veya ter­mal uya­ran­lar­la oluşabilir.

Tanı­da; Spe­si­fik Ağrı değer­len­dir­me yön­tem­le­ri (Ska­la­lar ve tara­ma test­le­ri) ve tet­ki­ke daya­lı yön­tem­ler; EMG, SEP, LEP, sinir ile­ti hız­la­rı, görün­tü­le­me yön­tem­le­ri, ter­mog­ra­fi, peri­fe­rik kan akı­mı ölçüm­le­ri ve cilt biop­si­si gibi çok fark­lı yön­tem­ler kul­la­nı­la­bil­mek­te­dir. Son yıl­lar­da tanı­da Kor­ne­ak Kon­fo­kal Mik­ros­ko­pi ön pla­na çık mış görül­mek­te­dir. Henüz kli­nik uygu­la­ma ruti­ni­ne gir­me­miş tanı yön­tem­le­ri üze­rin­de çok fark­lı çalış­ma­lar devam etmektedir.

Nöro­pa­tik ağrı baş­ka ağrı­lar­la karış­tı­rı­lı­yor mu? Tanı­da sıkın­tı yaşa­nı­yor mu?

Nöro­pa­tik ağrı tanı­sın­da en önem­li fak­tör kli­nis­yen­le­rin nosi­sep­tif ağrı­dan nöro­pa­tik ağrı­yı ayırt etme­le­ri­dir. Bu iki ağrı­nın kli­nik görü­nüm­le­rin­de­ki fark­la­rın bilin­me­si tanı açı­sın­dan çok büyük önem taşı­mak­ta ve kli­nik­te asıl zor­luk mikst tip ağrı­sı olan has­ta­lar­da yaşanmaktadır.

Özel­lik­le fark­lı polik­li­nik­le­re baş­vu­ra­bi­len nöro­pa­tik ağrı­lı has­ta­lar­da fark­lı uzman­lık dal­la­rın­dan hekim­le­rin tanı­yı atla­ma­ma­sı teda­vi gecik­me­le­ri­nin önü­ne geç­mek­te­dir. Bu neden­le fark­lı uzman­lık alan­la­rın­da konu­nun bilin­me­si teda­vi açı­sın­dan büyük önem taşı­mak­ta­dır. Nöro­pa­tik ağrı bera­be­rin­de uyku­suz­luk, dep­res­yon, endi­şe ve iştah bozuk­lu­ğu gibi bul­gu­lar­la has­ta­la­rın hayat kali­te­si­ni cid­di anlam­da boza­bi­lir. Bu neden­le tanı ne kadar erken konu­la­bi­lir­se, teda­vi o kadar başa­rı­lı olup has­ta hız­la gün­lük yaşa­mı­na dönebilir

Özel­lik­le yapı­lan kli­nik göz­lem­ler­de en önem­li sorun­lar; has­ta­la­rın mev­cut ağrı­sı­nın tipi belir­len­me­den, nosi­sep­tif ağrı gibi teda­vi veril­me­si yanı sıra, tanı doğ­ru kon­sa bile ilaç­la­rın etkin doz yeri­ne düşük doz­lar­da kul­la­nıl­ma­sı ya da doğ­ru doza eri­şil­di­ğin­de de yeter­li sure kul­la­nıl­ma­ma­sı gibi durum­lar ola­rak kar­şı­mı­za çık­mak­ta­dır. Tanı kon­duk­tan son­ra has­ta­nın düzen­li taki­bi de teda­vi açı­sın­dan en önem­li fak­tör­ler­den birisidir.

Has­ta­lı­ğın doğ­ru tanı­sı, teda­vi­nin dağ­ru yapıl­ma­sı­nın ilk şar­tı oldu­ğu­na göre, eği­tim­de birin­ci basa­mak hekim­ler­den baş­la­ya­rak has­ta­lı­ğın tanı­sı­nın kon­ma­sı ile ilgi­li bil­gi­le­rin veril­me­si önem taşımaktadır.

Nöro­pa­tik ağrı teda­vi­sin­de nasıl bir yol izlenmelidir?

Nöro­pa­tik ağrı teda­vi­si doğ­ru tanı kon­duk­tan son­ra bile çok büyük zor­luk­lar içer­mek­te ve bu neden­le bir­çok algo­rit­ma­lar ve teda­vi stra­te­ji­le­ri öne­ril­mek­te­dir. Günü­müz­de ağrı meka­niz­ma­la­rı­na ait çalış­ma­la­rın büyük çoğun­lu­ğu nöro­pa­tik ağrı ala­nın­da yapıl­mak­ta­dır. Ancak gele­cek­te­ki teda­vi edi­ci yeni ajan ya da yön­tem­le­rin geliş­ti­ril­me­si konu­sun­da yapı­lan çalış­ma­lar henüz kli­nis­yen­le­rin bek­len­ti­le­ri­ni kar­şı­la­ma nok­ta­sı­na ula­şa­ma­mış­tır. Bugün için eli­miz­de­ki yön­tem ve ajan­lar­la, has­ta­lı­ğı doğ­ru tanım­la­ya­rak öne­ri­len algo­rit­ma­la­ra uygun teda­vi moda­li­te­le­ri­ni dene­mek, nöro­pa­tik ağrı­ya en doğ­ru yak­la­şım gibi görün­mek­te­dir. Elbet­te bura­da sade­ce doğ­ru ilaç seçi­mi değil, doğ­ru doz ve yeter­li süre kul­la­nı­mın da büyük öne­mi vardır.

NÖRO­PA­TİK AĞRI TEDA­Vİ­S­İN­DE ÇOK­LU İLAÇ KULLANIMI

Teda­vi­ye baş­la­ma­dan aşa­ğı­da­ki fak­tör­ler değerlendirilmelidir:

• Has­ta­lı­ğı tanımlamak
• Aynı has­ta­lı­ğı olan­la­rı ben­zer şekil­de teda­vi etmek
• Tek bir has­ta­lık­ta semp­tom­la­rın orta­ya çıkı­şın­da bir­den faz­la meka­niz­ma ola­bi­le­ce­ği­ni akıl­da tutmak
• Has­ta­lık sey­ri sıra­sın­da deği­şik meka­niz­ma­la­rın dönem­sel ola­rak bas­kın karak­ter kaza­na­bi­le­ce­ği­ni unutmamak
• Deği­şik has­ta­lık­la­rın aynı semp­tom­la­rı yapa­bi­le­ce­ği­ni akıl­da tutmak.

Genel ola­rak nöro­pa­tik ağrı tedavisini;

• Far­ma­ko­lo­jik olma­yan non inva­ziv yöntemler
• Far­ma­ko­lo­jik yöntemler
• Giri­şim­sel (inva­ziv) yöntemler
• Cer­ra­hi yöntemler

baş­lık­la­rı altın­da toplayabiliriz.

Nöro­pa­tik ağrı teda­vi­sin­de kul­la­nı­lan ilaç­lar hangileridir?

İlaç teda­vi­si bir­kaç ana baş­lık­ta toplanabilir:

• Andi­dep­re­san­lar: Tri­sik­lik anti­dep­re­san­lar ve SNRI
• Anti­kon­vül­zan­lar: Karbamazepin/okskarbazepin, gabapentin/pregabalin
• Anti­arit­mik­ler: Lidokain
• Opi­o­id­ler: Tra­ma­dol hid­rok­lo­rid, Fen­tanyl, oksikodon
• Topi­kal ajan­lar: Kap­sa­isin, lido­ka­in krem
• Diğer ajan­lar

Has­ta­lı­ğın duru­mu­na göre nons­pe­si­fik teda­vi­le­rin yapıl­dı­ğı nöro­pa­tik ağrı­da genel olarak;

• Diya­be­tik nöro­pa­ti­de: Anti­kon­vül­zan­lar, antidepresanlar
• Post­her­pe­tik nev­ral­ji­de: Anti­kon­vül­zan­lar, anti­dep­re­san­lar, kap­sa­isin, topi­kal lido­ka­in, opioidler
• Tri­ge­mi­nal nev­ral­ji­de: Karbamazepin/okskarbazepin
• Nöro­pa­tik kan­ser ağrı­sın­da: Anti­kon­vül­zan­lar, anti­dep­re­san­lar, opi­o­id­ler şek­lin­de bir sıra izlen­di­ği görülmektedir.

Yapı­lan bir­çok çalış­ma­da, özel­lik­le tek ajan­la başa­rı­sız olu­nan vaka­lar­da fark­lı yol­la etki eden ajan­la­rın bir­lik­te kul­la­nıl­ma­sı­nın yanı sıra, mikst tip ağrı­sı olan has­ta­lar­da her iki ağrı tipi­ne yöne­lik teda­vi­nin bera­ber yapıl­ma­sı öne­ri­si geti­ril­mek­te­dir. Bu bağ­lam­da daha çok gabapentin/pregabalin ile opi­o­id­le­rin, gabapentin/pregabalin ile SNRI anti­dep­re­san­la­rın, yanı sıra gabapentin/pregabalin ile karbamazepin/okskarbazepinin kom­bi­ne kul­la­nı­mı­nı öne­ren çalış­ma­lar bulun­mak­ta­dır. Son yıl­lar­da tek aja­na direnç­li nöro­pa­tik ağrı­lar­da kom­bi­nas­yon­la­rın kul­la­nı­mı­nın iyi sonuç­lar ver­di­ği­ni gös­te­ren kli­nik çalış­ma­la­rın sayı­sın­da çok cid­di artış görülmektedir.

Medi­kal teda­vi­nin iste­nen sonu­cu ver­me­di­ği hal­ler­de ise giri­şim­sel teda­vi seçe­nek­le­ri uygu­la­na­bi­lir. Has­ta­la­rın %5–10’u bu tür teda­vi­ye gerek­si­nim duy­mak­ta ve genel­lik­le sem­pa­tik blok­lar, Peri­fe­rik ya da Spi­nal Kord Sti­mü­las­yon­la­rı daha çok kullanılmaktadır.

Nöro­pa­tik ağrı konu­sun­da son yıl­lar­da yapı­lan çalış­ma­lar ve yeni geliş­me­ler nelerdir?

Nöro­pa­tik ağrı meka­niz­ma­la­rı ve teda­vi­de kul­la­nı­la­bi­lecek yeni mole­kül­ler üze­ri­ne çok fark­lı deney­sel çalış­ma­lar yapıl­mak­ta­dır. Özel­lik­le meka­niz­ma konu­sun­da deney­sel çalış­ma­la­rın kli­nis­yen­le­re çok fay­da­sı olmak­ta­dır. SSS meka­niz­ma­la­rı­nın henüz tam ola­rak orta­ya kon­du­ğu­nu söy­le­mek zor olsa da son yıl­lar­da yapı­lan fMRI çalış­ma­la­rı­nın çok fay­da­lı oldu­ğu görül­mek­te ve gele­cek­te bu görün­tü­le yön­tem­le­ri­nin bir tanı ara­cı ola­ca­ğı konu­sun­da umut­lar art­mak­ta­dır. Ancak teda­vi­de yeni alter­na­tif olmak üze­re çalı­şı­lan ajan­la­rın çoğu kli­nik uygu­la­ma­lar­da deney­sel uygu­la­ma­lar kadar başa­rı­lı olamamıştır.

• Kli­nik kul­la­nım­da kul­la­nı­la­bi­lecek yeni ajan­lar arasında
• Glu­ta­mat antagonistleri 
• NMDA anta­go­nist­le­ri
• Sito­kin inhibitörleri 
• Vanil­lo­id resep­tör agonistleri 
• Kate­ko­la­min modülatörleri 
• Kan­na­bi­no­id­ler
• Bup­ro­pi­on
• Ade­no­zin resep­tör agonistleri
• Cat­hep­sin S/K inhi­bi­tör­le­ri vb sayılabilir.

Son yıl­lar­da gene­tik çalış­ma­lar­da nöro­pa­ti ve gen iliş­ki­si­ne dair bul­gu­lar bu has­ta­lar­da gen teda­vi­si­ni de gün­de­me getirmiştir.

Prof. Dr. Ayşen Yücel kimdir?

Anka­ra Üni­ver­si­te­si Tıp Fakültesi’nden mezun oldu. İst­anb­ul Üni­ver­si­te­si İst­anb­ul Tıp Fakül­te­si Anes­te­zi­yo­lo­ji Ana­bi­lim Dalı’nda 1990 yılın­da uzman­lı­ğı­nı aldı. Eği­ti­mi­ne Aal­borg Uni­ver­sity, Dani­mar­ka ve St. Vin­cent Hos­pi­tal – Health Care Pain Cen­ter, Amerika’da devam etti. Ulu­sal ve ulus­la­ra­ra­sı 200’den faz­la yayı­nı, 20 kitap ve kitap bölü­mü, 2 başa­rı ödü­lü bulunmaktadır. 

HABER MERKEZİ

See aut­ho­r­’s posts