
NÖROLOJİ / KASIM 2015
Ağrı mekanizmaları içinde üzerinde en fazla çalışma yürütülen nöropatik ağrıya farklı uzmanlık dallarından hekimlerce tanı konulamamasının tedavide gecikmelere neden olduğunu belirten Anadolu Sağlık Merkezi Ağrı Uzmanı Prof. Dr. Ayşen Yücel, hastalıkla ilgili yapılan yeni araştırmaların sonuçlarını da paylaştı. Yücel, “SSS mekanizmalarının henüz tam olarak ortaya konduğunu söylemek zor olsa da son yıllarda yapılan fMRI çalışmalarının çok faydalı olduğu görülmekte ve gelecekte bu görüntüle yöntemlerinin bir tanı aracı olacağı konusunda umutlar artmaktadır” dedi.
Nöropatik ağrı nedir? Nöropatik ağrı nedenleri nelerdir?
Ağrılı bir uyarana cevap olarak oluşan nosiseptif ağrılardan tamamen farklı; aylar, hatta yıllar boyunca ilerleyerek süren ve hastaların genellikle “ağrı” olarak tanımlamakta zorlandıkları bir ağrı türüdür.
Periferik veya santral sinir sisteminin bir kısmının zedelenmesi, fonksiyonun bozulması veya uyarılabilirliğinin değişmesi ile oluşmaktadır. Sorunu başlatan bir fonksiyon bozukluğu, periferik sinir travması veya metabolik hastalık olabildiği gibi, santral nedenlerden de köken alabilir. Nöropatik ağrı, hasardan veya oluşan hasarın şiddetinden bağımsız olarak devam edebilir hatta yıllar içinde şiddetlenebilir.
Nöropatik ağrı çeşitli nedenlere bağlı olarak ve her yaş grubunda görülebilir. Örneğin poststrok santral ağrı, periferik nöropatiler, özellikle diyabetik polinöropati, zona sonrası ortaya çıkan postherpetik nevralji, CRPS (Complex Regional Pain Syndromes/Kompleks rejyonal ağrı sendromları) ve fantom ağrısı gibi.
Periferik ve santral olarak 2 grupta sınıflandırılan nöropatik ağrı sendromlarında çok farklı nedenlerle ortaya çıkan ağrı sendromlarının aynı başlık altında toplantığını görüyoruz. Son yıllarda postoperatif kronik ağrı ve bel bacak ağrılarının bir kısmı da bu sınıflamada yer almaktadır. Hatta myofasyal ağrılar, visseral ağrılar ya da migren ağrısının nöropatik ağrı olduğuna dair kanıtlardan söz etmek mümkündür.
Nöropatik ağrı tanısı nasıl konulmalıdır?
Her kronik ağrı değerlendirmesinde lk basamak ağrının yerini, şiddetini, niteliğini, süresini, artıran ve azaltan faktörleri, yarattığı fiziksel ve psikolojik sorunları belirlemektedir.
Nöropatik ağrı hastalarına tanı koyabilmek için de ağrı ve diğer semptomların değerlendirilmesi gereklidir. Buradaki en büyük problem, hasta-hekim iletişim sorununundan kaynaklanmaktadır. Hastaların genellikle bu durumu ağrı olarak tanımlamakta zorlanmaları ve eğer hekim doğru tanımlamalar içeren soruları sormaz ise nöropatik ağrının tamamen sorgulama dışı kalmasına neden olabilmektedir. Bu durum özellikle mikst ağrısı olan hastalarda tanının ve tedavinin çok gecikmesine neden olmaktadır. Özellikle kalabalık polikliniklerde bu sorgulamanın akla gelmemesi ve değerlendirmenin yapılmaması sonucu verilen tedavinin nöropatik ağrı komponentini kapsamama olasılığı mevcuttur.
Tek bir belirti veya bulgu patognomonik değildir. Hastada hem negatif hem de pozitif semptomlar bir arada olabilir. Spontan ve uyarıyla oluşan ağrı ayrımı yapılmalı, ağrının şiddeti, niteliği, lokalizasyonu ve süresi sorgulanmalıdır. Ayrıntılı fizik ve nörolojik muayene, özellikle yatak başı sensorial testler ve yardımcı tanı testleri altta yatan hastalıkların saptanmasını veya elenmesini sağlar
Nöropatik ağrılı hastalar klinikte farklı kombinasyonlar halinde seyreden çeşitli duysal semptomlar sergileyebilirler. Genel olarak negatif ve pozitif semptomlar başlıkları altında incelenen bu semptomlardan negatif olanlar arasında; ağrılı olmayan uyaranların hissedilmesinin azaldığı hipoestezi, vibrasyon algılamasının azaldığı palhipoestezi, ağrılı uyaranların hissedilmesinin azaldığı hipoaljezi ve sıcak-soğuk uyaranların hissedilmesinin azaldığı termohipoestezi yer almaktadır. Pozitif semptomlar arasında ise parestezi, paroksismal ağrı (saniyeler süren elektrik çarpması ya da çok keskin ağrı) ve yüzeysel yanma sayılabilir.
Hasta tarafından tanımlanan uyarıdan bağımsız semptomlar:
- Sürekli yanıcı ağrı
- Aralıklı zonklayıcı, batıcı ağrı.
- Elektrik şoku benzeri ağrı
- Bazı paresteziler (Rahatsız etmeyen anormal hisler)
- Bazı dizesteziler (Rahatsız eden anormal hisler)
olarak karşımıza çıkmaktadır.
Stimulusla uyarılan ağrı ise; doktor tarafından muayenede saptanan ağrı olup;
- Hiperaljezi: Normalde ağrılı olan bir uyarıya verilen artmış cevap,
- Allodini: Normalde ağrısız olan bir uyarı ile ağrı hissedilmesi olarak tanımlanabilir.
Her ikisi de mekanik veya termal uyaranlarla oluşabilir.
Tanıda; Spesifik Ağrı değerlendirme yöntemleri (Skalalar ve tarama testleri) ve tetkike dayalı yöntemler; EMG, SEP, LEP, sinir ileti hızları, görüntüleme yöntemleri, termografi, periferik kan akımı ölçümleri ve cilt biopsisi gibi çok farklı yöntemler kullanılabilmektedir. Son yıllarda tanıda Korneak Konfokal Mikroskopi ön plana çık mış görülmektedir. Henüz klinik uygulama rutinine girmemiş tanı yöntemleri üzerinde çok farklı çalışmalar devam etmektedir.
Nöropatik ağrı başka ağrılarla karıştırılıyor mu? Tanıda sıkıntı yaşanıyor mu?
Nöropatik ağrı tanısında en önemli faktör klinisyenlerin nosiseptif ağrıdan nöropatik ağrıyı ayırt etmeleridir. Bu iki ağrının klinik görünümlerindeki farkların bilinmesi tanı açısından çok büyük önem taşımakta ve klinikte asıl zorluk mikst tip ağrısı olan hastalarda yaşanmaktadır.
Özellikle farklı polikliniklere başvurabilen nöropatik ağrılı hastalarda farklı uzmanlık dallarından hekimlerin tanıyı atlamaması tedavi gecikmelerinin önüne geçmektedir. Bu nedenle farklı uzmanlık alanlarında konunun bilinmesi tedavi açısından büyük önem taşımaktadır. Nöropatik ağrı beraberinde uykusuzluk, depresyon, endişe ve iştah bozukluğu gibi bulgularla hastaların hayat kalitesini ciddi anlamda bozabilir. Bu nedenle tanı ne kadar erken konulabilirse, tedavi o kadar başarılı olup hasta hızla günlük yaşamına dönebilir
Özellikle yapılan klinik gözlemlerde en önemli sorunlar; hastaların mevcut ağrısının tipi belirlenmeden, nosiseptif ağrı gibi tedavi verilmesi yanı sıra, tanı doğru konsa bile ilaçların etkin doz yerine düşük dozlarda kullanılması ya da doğru doza erişildiğinde de yeterli sure kullanılmaması gibi durumlar olarak karşımıza çıkmaktadır. Tanı konduktan sonra hastanın düzenli takibi de tedavi açısından en önemli faktörlerden birisidir.
Hastalığın doğru tanısı, tedavinin dağru yapılmasının ilk şartı olduğuna göre, eğitimde birinci basamak hekimlerden başlayarak hastalığın tanısının konması ile ilgili bilgilerin verilmesi önem taşımaktadır.
Nöropatik ağrı tedavisinde nasıl bir yol izlenmelidir?
Nöropatik ağrı tedavisi doğru tanı konduktan sonra bile çok büyük zorluklar içermekte ve bu nedenle birçok algoritmalar ve tedavi stratejileri önerilmektedir. Günümüzde ağrı mekanizmalarına ait çalışmaların büyük çoğunluğu nöropatik ağrı alanında yapılmaktadır. Ancak gelecekteki tedavi edici yeni ajan ya da yöntemlerin geliştirilmesi konusunda yapılan çalışmalar henüz klinisyenlerin beklentilerini karşılama noktasına ulaşamamıştır. Bugün için elimizdeki yöntem ve ajanlarla, hastalığı doğru tanımlayarak önerilen algoritmalara uygun tedavi modalitelerini denemek, nöropatik ağrıya en doğru yaklaşım gibi görünmektedir. Elbette burada sadece doğru ilaç seçimi değil, doğru doz ve yeterli süre kullanımın da büyük önemi vardır.
NÖROPATİK AĞRI TEDAVİSİNDE ÇOKLU İLAÇ KULLANIMI
Tedaviye başlamadan aşağıdaki faktörler değerlendirilmelidir:
- Hastalığı tanımlamak
- Aynı hastalığı olanları benzer şekilde tedavi etmek
- Tek bir hastalıkta semptomların ortaya çıkışında birden fazla mekanizma olabileceğini akılda tutmak
- Hastalık seyri sırasında değişik mekanizmaların dönemsel olarak baskın karakter kazanabileceğini unutmamak
- Değişik hastalıkların aynı semptomları yapabileceğini akılda tutmak.
Genel olarak nöropatik ağrı tedavisini;
- Farmakolojik olmayan non invaziv yöntemler
- Farmakolojik yöntemler
- Girişimsel (invaziv) yöntemler
- Cerrahi yöntemler
başlıkları altında toplayabiliriz.
Nöropatik ağrı tedavisinde kullanılan ilaçlar hangileridir?
İlaç tedavisi birkaç ana başlıkta toplanabilir:
- Andidepresanlar: Trisiklik antidepresanlar ve SNRI
- Antikonvülzanlar: Karbamazepin/okskarbazepin, gabapentin/pregabalin
- Antiaritmikler: Lidokain
- Opioidler: Tramadol hidroklorid, Fentanyl, oksikodon
- Topikal ajanlar: Kapsaisin, lidokain krem
- Diğer ajanlar
Hastalığın durumuna göre nonspesifik tedavilerin yapıldığı nöropatik ağrıda genel olarak;
- Diyabetik nöropatide: Antikonvülzanlar, antidepresanlar
- Postherpetik nevraljide: Antikonvülzanlar, antidepresanlar, kapsaisin, topikal lidokain, opioidler
- Trigeminal nevraljide: Karbamazepin/okskarbazepin
- Nöropatik kanser ağrısında: Antikonvülzanlar, antidepresanlar, opioidler şeklinde bir sıra izlendiği görülmektedir.
Yapılan birçok çalışmada, özellikle tek ajanla başarısız olunan vakalarda farklı yolla etki eden ajanların birlikte kullanılmasının yanı sıra, mikst tip ağrısı olan hastalarda her iki ağrı tipine yönelik tedavinin beraber yapılması önerisi getirilmektedir. Bu bağlamda daha çok gabapentin/pregabalin ile opioidlerin, gabapentin/pregabalin ile SNRI antidepresanların, yanı sıra gabapentin/pregabalin ile karbamazepin/okskarbazepinin kombine kullanımını öneren çalışmalar bulunmaktadır. Son yıllarda tek ajana dirençli nöropatik ağrılarda kombinasyonların kullanımının iyi sonuçlar verdiğini gösteren klinik çalışmaların sayısında çok ciddi artış görülmektedir.
Medikal tedavinin istenen sonucu vermediği hallerde ise girişimsel tedavi seçenekleri uygulanabilir. Hastaların %5–10’u bu tür tedaviye gereksinim duymakta ve genellikle sempatik bloklar, Periferik ya da Spinal Kord Stimülasyonları daha çok kullanılmaktadır.
Nöropatik ağrı konusunda son yıllarda yapılan çalışmalar ve yeni gelişmeler nelerdir?
Nöropatik ağrı mekanizmaları ve tedavide kullanılabilecek yeni moleküller üzerine çok farklı deneysel çalışmalar yapılmaktadır. Özellikle mekanizma konusunda deneysel çalışmaların klinisyenlere çok faydası olmaktadır. SSS mekanizmalarının henüz tam olarak ortaya konduğunu söylemek zor olsa da son yıllarda yapılan fMRI çalışmalarının çok faydalı olduğu görülmekte ve gelecekte bu görüntüle yöntemlerinin bir tanı aracı olacağı konusunda umutlar artmaktadır. Ancak tedavide yeni alternatif olmak üzere çalışılan ajanların çoğu klinik uygulamalarda deneysel uygulamalar kadar başarılı olamamıştır.
- Klinik kullanımda kullanılabilecek yeni ajanlar arasında
- Glutamat antagonistleri
- NMDA antagonistleri
- Sitokin inhibitörleri
- Vanilloid reseptör agonistleri
- Katekolamin modülatörleri
- Kannabinoidler
- Bupropion
- Adenozin reseptör agonistleri
- Cathepsin S/K inhibitörleri vb sayılabilir.
Son yıllarda genetik çalışmalarda nöropati ve gen ilişkisine dair bulgular bu hastalarda gen tedavisini de gündeme getirmiştir.
Prof. Dr. Ayşen Yücel kimdir?
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun oldu. İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji Anabilim Dalı’nda 1990 yılında uzmanlığını aldı. Eğitimine Aalborg University, Danimarka ve St. Vincent Hospital – Health Care Pain Center, Amerika’da devam etti. Ulusal ve uluslararası 200’den fazla yayını, 20 kitap ve kitap bölümü, 2 başarı ödülü bulunmaktadır.