
KALP DAMAR / ARALIK 2015
Ataşehir Memorial Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Uzmanı Op. Dr. Fikri Yapıcı ile kalp-damar cerrahisinde yaşanan gelişmeleri konuştuk. Yapıcı, Ekim ayında yapılan Avrupa Kalp-Göğüs Cerrahisi yıllık kongresinde paylaşılan yeni teknik ve teknolojileri de anlattı.
Son kongreler ve yayınlar ışığında kalp ve damar cerrahisindeki ilerlemeler ve yeni teknolojiler hakkında bilgi verebilir misiniz?
Son altmış yılda kalp cerrahisinde çok önemli adımlar atıldı. Açık kalp cerrahisi olarak adlandırılan kalp akciğer makinasının kullanılmaya başlanması en önemli adımlardan biridir. Kalp cerrahisinin ilk yıllarında hastalığın tedavisi ön plandayken deneyim ve teknolojinin ilerlemesiyle daha az risk, daha az kesi ve minimum zarar amaç edinildi. Son yıllarda, teknolojideki ilerlemeler bu amaca yöneliktir.
Daha az invaziv kalp ameliyatları nasıl ortaya çıktı?
Koroner arter bypass, kalp kapağı ameliyatları, doğuştan olan kalp hastalıkları, kalpte ritm bozuklukları ve damar hastalıkları için kullanılan cihaz, araç ve hatların küçültülmesi fikri ile daha küçük kesilerle ameliyatlar, 1994–1996 yıllarından sonra daha çok tartışılmaya başlandı. Bu sayede kan ile dış materyallerin etkileşim yüzeyi azaltılmaya çalışılmakta, daha az travma ile hastaların daha kısa sürede iyileşmeleri hedeflenmektedir.
Bu hedefe yönelik işlemler iki başlık altında toplanabilir: 1. Kalp akciğer makinası gibi cihazları ya kullanmamak ya da olumsuz etkilerini en aza indirmek. 2. Daha küçük kesi veya deliklerle ameliyatları gerçekleştirmek.
Kısıtlı veya hiç kalp akciğer makinası kullanmadan ameliyat yapılması ve/veya daha küçük kesilerle;
• Cerrahi travmanın azaltılması,
• Kemik ve kas dokusunun daha az açılması,
• Dikkatli kanama kontrolü ile kan ürünü kullanımının azaltılması,
• Daha az ağrı,
• İyileşme süresinin kısalığı,
Bazı hareket kısıtlamalarının olmaması avantajları sağlanmaya çalışılır.
Ameliyatlar nasıl uygulanıyor? Süre değişiyor mu?
Ameliyatlar kalp ve damar girişimleri için ayrı ayrı üretilmiş özellikli malzeme ve aletlerle, gerekirse endoskopik video sistemleriyle gerçekleştirilmektedir.
Koroner bypass ameliyatları:
a. MIDCAB (Küçük kesilerle koroner bypass ameliyatı): Genellikle meme altından küçük kesi yapılarak uygulanmaktadır.
b. OPCAB (Kalp akciğer makinası kullanılmadan koroner bypass ameliyatı): Kalp akciğer makinasının yaratabileceği yan etkilerden kurtulmak için uygulanmaktadır.
Kalp kapağı ameliyatları:
Küçük kesilerle (10−12 cm) direk bakarak yapılan,
Daha küçük kesilerle (4−6 cm) videoskopi eşliğinde yapılan,
Mikro veya ikiden çok giriş deliği (port) aracılığıyla video yönlendirmeli (robotla ya da robotsuz uygulanabilir) ameliyatlar,
TAVI (transkateter aort kapak yerleştirilmesi): Kasık veya koldan damarlara girişimle katetere yüklenmiş stentli kapaklarla aort kapak yerleştirilmesi (aynı şekilde mitral, trikuspid ve pulmoner kapaklar için de geliştirilmektedir.)
Büyük damar ameliyatları:
Karın veya göğüs boşluğunda damar anevrizmaları:
Yalnız kasıktan yapılan kesilerle damar içine yapay damar yerleştirme yöntemleri (EVAR-TEVAR girişimleri) daha az riskle uygulanabilmektedir.
Koroner bypass ameliyatları:
Koroner köprüleme için bacaktan veya koldan alınacak damarların endoskopik yöntemlerle veya özel aletlerle daha küçük kesilerle çıkarılması
Varis ameliyatları:
Laser (EVLA), radyofrekans ablasyon teknikleriyle kesi yapılmadan tedavi uygulanabilmekte veya damar içinde hasarlanmalar ve madde enjeksiyonlarıyla venöz damarlar endoskopik yöntemlerle iptal edilebilmektedir.
Bu farklı ameliyatların hepsi özel cihaz, malzeme, cerrahi alet ve eğitim gerektirmektedir. Ameliyat süreleri standart uygulanan ameliyatlara göre robotik cerrahide kurulum ve prosedürler nedeniyle daha fazla olmakla birlikte diğer küçük kesili ameliyatlarda (ameliyat çeşidine bağlı olarak) %20–80 oranında uzamaktadır.
Daha küçük kesi, daha az cerrahi travma ve kanama, daha az kan ve kan ürünleri kullanımı nedeniyle hastane yatış süresi kısalmakta ve hareket kısıtlanma süreleri azaldığı için hastalar daha çabuk aktif hale gelebilmektedir.
Ekim ayında yapılan Avrupa Kalp-Göğüs Cerrahisi yıllık kongresine de katıldınız. Orada hangi yeni teknik ve gelişmeler sunuldu?
Kalp cerrahisi alanında teknolojik buluş ödülü; Freiburg Üniversitesinden Dr. Bartosz Rylski’ye TEVAR aplikasyonu çalışması nedeniyle verildi. Bu çalışmanın ürünü bir uygulama; torasik endovasküler aort onarımında kullanılan stent greftlerin seçimi, boyutları, yerleştirme görüntüleri, beklenmeyen olayların çözümünü içermekte ve ücretsiz olarak akıllı telefon veya tabletlere indirilip kullanılabilmektedir.
Ayrıca, Transkateter Aort Kapak Yerleştirilmesi (TAVI) yönteminin farklı giriş yerlerinden (karotis arter, aksiller arter, direk aortik,…) yapılan girişimlerle ilgili deneyimler sunulurken görüntüleme yöntemleri ve ileri tekniklerden yararlanılan bazı çalışmalar sunuldu.
Üç boyutlu baskı yönteminin tıptaki uygulamasına örnek olarak: Oslo Üniversitesinden Gry Dahle ve arkadaşlarının çalışmasında; AVSD (Atrioventriküler septal defect), DORV (çift çıkımlı sağ ventrikül) TGA (Büyük arterler transpozisyonu) ve pulmoner atrezi olan ve daha önce 3 kez operasyon geçiren bir olguyu sundular. Bilgisayarlı tomografide hasta verileri ile stereo litografi oluşturulup 3 boyutlu model baskısıyla aort annulus, subanuler ölçü ve açılanmalar hesaplanıp; transapikal aort kapak yerleştirme gerçekleştirmişler. Dahle ve arkadaşları bu çalışmayla; kompleks anatomili ve/veya redo cerrahilerde üç boyutlu modellemenin kullanılabileceğini ileri sürdüler.
Yeni teknolojilerin kullanımına bir diğer ilginç çalışma; De Simone R ve arkadaşlarının Heidelberg ve Mannheim Üniversitelerinin ortak çalışmasını sundular. Operasyon sırasında, optik iz teknolojisiyle, titanyum aletler yardımıyla ve özel kamera sistemleriyle elde edilen mitral kapak onarımlarında önem taşıyan kompleks üç boyutlu mitral kapak ölçülerinin; kapak, annulus ve papiller adelelerde işaretlemelerle daha güvenilir şekilde hesaplanmasını sağlamışlardır. Böylece korda ölçüleri, kullanılacak halka boyutları, koaptasyon yüzeyleri daha iyi belirlenebilmektedir. Çalışma, kapak onarımlarında kantitatif öngörülebilir modern rekonstrüktif cerrahiye giden önemli adımlardan biri olarak sunuldu.