Tanıdan cerrahiye inflamatuar barsak hastalıkları ile ilgili her şey

crohn4

Son yıllarda giderek yaygınlaşan ülseratif kolit ve crohn hastalığı hakkında sorularımızı yönelttiğimiz Gastreonteroloji Uzmanı Prof. Dr. Orhan Tarçın, tanı için en önemli belirtilerin 3 hafta süren ishal, zaman zaman mide ağrısı ile karıştırılan karın bölgesindeki ağrı ve eklem tutulumları olduğunu vurguladı. Yeni tedavi seçenekleri hakkında da bilgi veren Tarçın’dan cerrahinin ne zaman gerekli olduğunu da öğrendik.

İnflamatuar barsak hastalıkları dünyada ilk nerede, ne zaman ortaya çıktı, bugün ne kadar yaygın?

Ülseratif kolit daha çok İskandinavlar’da ve Anglo Saksonlar’da görülür diye bilinirdi ama aslında diğer ülkelerde de sık görülüyor. Evet, ilk başta tanı o bölgelerde  konuldu, oralarda daha yaygın olabilir ama Türkiye’de de giderek daha fazla ülseratif kolit ve crohn tanısı konulmaya başlandı. Hastalıkların görülme sıklığında da bir artış var ama hekimlerin bunlara olan ilgisinde ve dikkatinde de bir artış var.
Ortaya çıkışı 200-300 yıl öncesine dayanıyor ama  ilk crohn tanısı 100 yıl kadar önce Crohn adlı bir araştırmacı tarafından konulmuş. Ülseratif kolitin görülme sıklığı crohn’a göre biraz daha fazla. Ülseratif kolit yüz binde 3-15 civarında görülürken, crohn yüz binde 3-10 civarında görülür. Prevelansa bakarsak, ülseratif kolit yüz binde 70, crohn yüz binde 20 ila 200 arasında değişir. Bunun sebebi crohn hastaları ameliyatla iyileşmezken, ülseratif kolitin ileri evrelerinde barsak tümüyle çıkarıldığı için kurtulma şansı olabilmesidir.

crohn 2

Ülseratif kolit ile crohn arasındaki en temel farklar nelerdir?

Ülseratif kolit 30’lu, Chron 20’li yaşlarda ortaya çıkar. Ülseratif kolit rektumdan itibaren yukarıya doğru tutulum gösteren bir hastalıktır. Bazen sadece rektumu, ilk 10-15 cm’lik kısmı tutar, bazen sigmoid kolona da uzanır, bazen de tüm koliti tutar ama gidişatında hep anal kanaldan başlayarak yukarıya doğru uzanma vardır. Crohn hastalığı ise her hangi bir yeri tutabilir. Rektumu, kolonun ortasını, sonunu, ince bağırsağı tutabilir.
Ülseratif kolit duvarın tüm katmanlarını tutmaz, mukozal yüzeyde inflamasyon yapar. Beş katmanın ilk bir-iki katmanını tutar. Crohn’da ise duvar kalınlaşmıştır, bütün katmanları tutar. Bu yüzden de crohn daha ağır seyredebilir.
Bunların inflamasyon türleri de farklıdır. Mikroskobik olarak crohn hastalığında granülomlar biraz daha sık görülür. Bu patologlar için ayırt edici bir faktördür ama maalesef granülomları yüzde 30 oranında görebilmekteyiz. Ülseratif kript apseleri vardır, bu da ayırt edici özelliklerden biridir. Ama genel olarak hastalığın yüzde 10’u mikroskobik olarak bile ayırt edilemez. Buna indetermine form diyoruz.  Aslında inflamatuar barsak hastalıklarını üçe ayırıyoruz. Yüzde 10’u inflamatuar barsak hastalığıdır ama ne ülseratif kolit ne de crohn, ikisinin de özelliklerini taşıyor. Endoskopik olarak  ayırt edilmesi de oldukça güç.

Bu farklar tedaviye nasıl yansıyor?

Aslında her iki hastalıkta da aynı ilaçlar kullanılır. Mesalamine ülseratif kolitte daha düşük dozlarda etki eder, ama crohn hastalığında 3-3,5 gr vermek zorundasınız ki hafif bir iyilik hali elde edebilin. Crohn hastalığında daha çok kortizon vermek gerekir. Ülseratif kolitte ameliyatla kalın bağırsağı tamamen almak mümkündür. Bu nedenle ayırt etmek önemlidir. Mümkün olduğunca ayırt etmek için uğraşırız. Bu yüzde 10’luk indetermine formlar zamanla ülseratif kolit ya da crohn’a doğru ilerleyebildiği gibi bu şekilde devam edebilir.

Hastalığın kaç evresi var?

Bu hastalıkta tümör gibi yayılım, derine invazyon söz konusu değildir ama tutulum bölgeleri önemlidir. Crohn hastalığında sadece kolonu, sadece ince barsağı, iki bölgeyi aynı anda tutabilir. Crohn hastalığınıda olguların yaklaşık yüzde 50’sinde ileokolonik tutulum vardır, yani hem ince hem kalın barsağı tutar, yüzde 40’ında sadece ince barsak, yüzde 10’unda sadece kolonik tutulum vardır. Hastalığın yaygınlığı önemli, küçük bir alanda sınırlanmış crohn hastalığında kliniğe ya da vücuda yansıyan semptonlar daha düşük olacaktır ama geniş bir alana yayıldıysa sıkıntılar artacaktır. Yine aynı şekilde ülseratif kolitte  sadece rektum, hatta rektumun yarısı tutulabilir ve bu kliniğe çok fazla yansımaz. Lokal bazı fitil veya supozituvar ya da enemalarla biz bunları iyileştirebiliriz ama kalın barsağın son kısmını tuttuysa yine bu enemalar faydalı olmaya devam eder, fakat tüm kalın barsağı tuttuysa kötüdür. O zaman pankolitler ağırdır. Tutulan barsak segmenti ne kadar uzunsa hastalık o kadar ağırdır.
İkincisi, endoskopik evreleme sistemi vardır. Ülseratif kolitte özellikle önemlidir. Girdiğimiz zman Evre 1, 2, 3, 4 diye grade’leriz. Burada ülserlerin yaygınlığı söz konusudur. Ama endoskopik olarak ülserleri çok yaygın olan bir kişide kimi zaman klinik olarak çok fazla problem yoktur. Endoskopik grade’leme klinik gidişat ile korole değildir. Crohn hastalığında da, hastanın barsağına girersiniz, aşırı tutulumlar vardır ama kliniği o kadar kötü değildir. Klinik bizim için çok önemli, hastanın genel durumu nedir, bu hastalık onu zayıflatıyor mu, sık sık ateşi çıkıyor mu?
Biyokimyasal marker’lar da vardır. Tam kanda lökositoz varsa, sedim ve CRP yüksekse hastalık aktif anlamına gelir.
Crohn hastalığında bir de Viyana sınıflandırması vardır. Lokalizasyonu içeriye alır. Crohn hastalığının birkaç tipi vardır: Biri inflamatuardır, sadece inflamasyonla devam eder. Biri striktür yapar, barsakta daralma olur. Bir diğeri de fistülizandır, barsaklar birbirine yapışır ve arada fistüller oluşur. Bu da kilo kaybına neden olup hastalığın gidişatını kötüleştirebilir.
Ülseratif kolit için de hastalığı sınıflandıran kllinik bulgular vardır. Truelove -Witts kriterleri çok sık kullanılır. Ülseratif kolitte öncelikle dışkılama önemli. İshal sayısı günde 4’ün altıysa hafif, 4’ün üstüyse orta, 6’nın üstü ciddi kabul ediliyor. Dışkıda kan miktarı az mı ya da orta miktarda mı, çok mu, bu da önemli. Yine ateş var mı, 37,5’in üzerinde mi? Nabızda artış, hastada kansızlık var mı, hemoglobini düşük mü, sedimi 30’un altında mı, üstünde mi? Bu gibi kriterler de ülseratif kolitte dikkate alınır.

crohn3
Hekimler hangi belirtilerde inflamatuar barsak hastalığından şüphelenmeli?

Özellikle ülseratif kolitte üç haftayı geçen ishaller kronik kabul edilir. Eğer ilaç vermelerine rağmen düzelme yoksa mutlaka bir gastroenteroloğa sevk etmeleri gerekir. İshal bazen çok belirgin, ön planda olmayabilir ama karın ağrısı, özellikle sağ alt kadranda hassasiyet varsa mutlaka kolonoskopi yapılması lazım. Ülseratif kolitte ishal vardır, crohn’da karın ağrıları belirgindir. Umblikal bölgedeki, belki tutulum yerine bağlı olarak epigastrik bölgedeki ağrı yanıltır, mide ağrısı olarak düşünülür. Romotologlar, ortopedistler şuna dikkat etmeli: Kimi zaman ülseratif kolit ve crohn belirtileri ortaya çıkmadan eklem tutulumları ortaya çıkabilir. İshali yoktur, nadiren karında ağrı olur, ama eklem ağrıları olan kişilerde bu hastalıklar düşünülmelidir. Bazen eklem ağrıları başladıktan 5-6 sene sonra sonra ülseratif kolit ortaya çıkar. Ankylosing spondylitis ve benzeri bulgular varsa mutlaka kolonoskopi yapmak lazım.

Hangi hastalıklara karışma riski vardır?

Türkiye’de amipli dizanteri çoktur. Genelde kişide ülseratif kolit silik seyrederken bu ülseratif kolitin üzerine kolayca amip biner. Biz de hemen amiptir der, amip tedavisi veririz. Hasta biraz düzelir, sonra tekrarlar. Tekrarladığı zaman kolonoskopi, biyopsi yapıp tanı koyarız. Uzun süre ishal devam eden hastalarda ülseratif koliti gördüğümüz zaman hemen kortizon vermemeliyiz, çünkü amip de olabilir. Kortizon verdiğiniz zaman amibik enfeksiyon dehşet alevlenecektir ve arkasından ameliyata kadar gidebilecektir, toksik megakolon olabilecektir. Bir de CMV enfeksiyonu Türkiye’de çok görülür. Yüksek doz kortizon vermeden önce CMV enfeksiyonu varlığını göz önüne almalıyız. Türkiye gibi enfeksiyonların çok olduğu bir ülkede bunlara dikkat etmeliyiz.

Bugün stratejik olarak konvansiyel mi yoksa agresif tedavi mi öne çıkıyor?

Yaklaşık 8 senedir ABD’de de erken agresif tedavi ile ilgili çalışmalar yapılıyor. Henüz onlar da erken agresif tedaviye geçmediler, geçemediler. Konvansiyonel tedavide Mesalamine denen 55 yıldır kullandığımız ilaçlar var. Azatioprin gibi kanser tedavisinde eskiden kullanılan ilaçları şimdi bu tip hastalıklarda kullanıyoruz. Kortizon da antienflamatuar bir etki gösterir. Belli bazı immünosüpresif ilaçlar konvansiyonel kabul edilir. Yeni çıkan Anti TNF ilaçlardan biri İnfliximab, diğeri Adalimumab’tır. Bunların piyasa isimleri de Remicade ve Humira’dır. Kullanış şekilleri farklıdır. Alt basamak, klasik ilaçları kullanmadan Anti TNF kullanılmasını agresif tedavi kabul ediyoruz. Faydaları var. Yurt dışında kendimiz de gördük, diğer arkadaşlarımızın çalışmalarından da biliyoruz, agresif tedavi üzerine gidiş var, ama henüz oturmuş değil. Biz klasik tedavinin yetmediği noktada Anti TNF tipi tedavilere geçiyoruz. Bu hem cost efektivite yönünden önemli, hem de Anti TNF ilaçlar çok faydalı olmasına rağmen zararları da vardır. Yan etkilerde artış gözleniyor. Bazen klasik tedavinin yanında Anti TNF ajanları da veriyoruz. Bu yan etkileri azaltıyor. Ama Imuran’ı altıncı ayda kesiyoruz, çünkü Imuran’ın da kanser yapıcı etkisi var.
Türkiye’de tüberküloz çok yaygındır. Anti TNF tedavileri tüberküloz odağı olan kişiye verildiği zaman tüberküloz aşırı bir agresivite göterir. Çünkü Anti TNF ajanlar vücut direncini düşürür. Direnç ne kadar düşerse tüberkülozun üzerindeki baskı o kadar kalkmış olacaktır. Anti TNF ajanları tedavinin başında verirsek incelemeyle ortaya koyamadığımız bazı tüberküloz vakalarında çok ciddi alevlenmeler olacaktır. Sadece tüberküloz vakalarında değil çok değişik enfeksiyon hastalıkları da ortaya çıkar. Yerine göre davranılıp tedavide basamak basamak ilerlemek gerekir. Sonuç olarak Anti TNF ajanlar bir devrim yaratmasalar da çok önemli oranda tedavi şansı yaratmış, hekimin elini rahatlatmıştır.
Crohn

Cerrahi müdahaleye ne zaman karar verilmeli?

Erken evre ülseratif kolitin yüzde 2-3’ü ağır seyirlidir. O kadar kötü seyreder ki, kanamalar, klinik kötüleşme nedeniyle hastayı cerrahiye vermek zorunda kalırız. İkincisi, yüzde 80-85 oranında nükseden relapsing form var, çıkıyor, iniyor, uzun süre kendini göstermiyor, sonra yeniden çıkıyor. Nüksettiği zaman ilaçlarla bastırırız, araya giren kortizon tedavileri yaparız, belli bazı ilaçlar veririz, ama bazen bastıramayız, hastalık hep top düzeydedir, hastanın hep ateşi, ishali, karın ağrısı, kilo kaybı vardır, hayat konforu bozulmuştur, ilaçlara cevap yoktur. Bunların çoğuna yüksek doz kortizon verip cevap alabiliriz, ama kortizon iki ucu keskin kılıç. Kortizon bağımlı hale geldiyse hasta, artık Anti TNF ajanlara geçeriz. Bunlar da iyilik halini sağlayamıyorsa hastayı ameliyata vermeliyiz. Yine, kullanılan ilaçların yan etkileri sonucu ortaya çıkan sorunlarla başa çıkamıyorsak o zaman da ameliyata veririz. Yani ya ilaç yetersiz kalacak ya da ilacın yan etkileri çok fazla olacak..
Bir de üçüncüsü vardır ki, yüzde 5-10 arasında olduğu söyleniyor, bir kere atak gösterir, 2 yıl içinde kaybolur. Bu yüzde 10’luk kısım belki tek atak gösterecektir, bu yüzden ilacı keseriz. Ama son zamanlarda acaba bu yüzde 10’u ilaç tedavisinden kurtarmak için yüzde 90’ı da riske mi atıyoruz şeklinde düşünmekteyiz. 2 sene sonra çok ağır nüksler olabiliyor, direkt cerrahiye verdiklerimiz olabiliyor. O yüzden iki yıl sonra ilacı kesmeye çok iyi düşünerek, hastayla konuşarak karar vermek lazım.
Ülseratif kolitte hastalık çok ilerlediğinde toksik kolon, megakolon, kolon delinmesi ortaya çıkar. Bu hastaları da ameliyata vermeliyiz.

Cerrahi tedavi ne oranda iyileşme sağlıyor?

Cerrahinin elbette çok faydalı yönleri var, hastalığın tutulduğu bölgeyi ortadan kaldırmış oluyorsunuz ama kimi zaman da tüm kolon alındıktan sonra ince barsaktan yapılan posh iltihaplanabiliyor. Bir anlamda hastalık nüksetmiş oluyor; sık tuvalete gitmeler, ishal, karında ağrılar, halsizlik, yorgunluk, CRP ve sedim yükselliği ortaya çıkıyor.
İnflamatuar barsak hastalıklarında karaciğer tutulumu da vardır. Sklerozan kolanjit yapar ve karaciğerdeki çok ince safra yollarını tutar. Bu tutulum sonucu ileride siroz ortaya çıkar. Kalınbarsağı alsanız bile karaciğerdeki sklerozan kolanjit hastalığı devam eder.
Bir de eklem tutulumu vardır tabii. Barsakları çıkardığınız zaman, parmaklarıdaki veya periferik eklemlerdeki tutulum ortadan kalkabilir ama bel tutulumu veya vertebral tutulumda bir değişiklik olmaz. Yani barsağı çıkarsanız bile kimi zaman oto immün hadiseler devam ederek sorun çıkarmaya devam edebilir.
Crohn hastalığında ameliyatı tavsiye etmeyiz. İltihaplı barsak bölgesini çıkartın, sağlam dokuyla dikin hemen nükseder. Özel durumlarda ameliyata veririz. Bu da daha çok fistüllerin olduğu, barsakların daraldığı stenozan tip crohn hastalarında olur. Daralan bölge çıkarılır, fistüller varsa seton koymak ya da daha farklı cerrahi yöntemlerle sorunları ortadan kaldırmaya çalışırlar.

İnflamatuar barsak hastalıkları ike aknser ilişkisi hakkında neler söyleyeceksiniz?

Bu hastalıklarda 10 seneden sonra prekanseröz lezyonlar ortaya çıkmaktadır. 10’uncu seneden sonra tarama yapardık ama ağır pankolitli, ağır seyreden Chron hastalarında 8’inci yıldan itibaren kanser taraması yapmaktayız artık. Uzun süreli inflamasyon hücresel yapıda değişikliğe sebep olarak displazi dediğimiz lezyonlar ortaya çıkarır. Displazinin de iki türü vardır: Low grade ve high grade. High grade displazileri olan kişileri, ki bu kişilerde yayılmamış kanser de olabilir, operasyona vermeyi düşünmeliyiz. Pre kansöröz lezyonlar veya yerinde kanser durumunda direkt ameliyata vermeliyiz. 8-10 yıldan itibaren hastaları 2 yılda bir takibe almalıyız.

Eklemek istediğiniz son bir şey var mı?

Ülseratif kolitte sigaranın bastırıcı, süpresif etkisi vardır, sigarayı bırakanlarda görülür. Biz kronik ishalle gelenlere “Sigarayı yeni mi bıraktınız?” diye sorarız. Ülseratif koliti olanlara sigara için demiyoruz, sigara içmeye devam ederlerse diğer yan etkiler ortaya çıkacaktır, ama sigaraya yeniden başlayanlarda kısmen bir iyilik hali olmaktadır. Ama crohn hastalarında sigaraya devam edilirse hastalık şiddetle kötüleşmektedir.

Prof. Dr. Orhan Tarçın kimdir?

1989 yılında Gülhane Tıp Akademisi’nden mezun oldu. Aynı üniversitede 1996 yılında İç Hastalıkları Uzmanı diplomasını aldı. Gastroenteroloji yandal uzmanlığını 1999 yılında Gülhane Askeri Tıp Akademisi Haydarpaşa Eğitim Hastanesi’nde tamamladı. International Fellowship in Endoscopic Ultrasonography,   Division of Gastroenterology,  University Of Texas Medical Branch’tan doçentlik ünvanını aldı, daha sonra profesör oldu. Tarçın Türkiye’de Endoskopik Ultrasonografi konusunda akla gelen ilk isimlerden biridir.

Yorum eklemek için kullanıcı girişi yapmanız gerekmektedir. Giriş