Sigarayla gelen ölüm: İdiopatik pulmoner fibrozis

İdi­opa­tik pul­mo­ner fib­ro­zis nede­ni bilin­me­yen ama büyük oran­da siga­ra ile bağ­lan­tı­lı bir akci­ğer has­ta­lı­ğı. İler­le­yi­ci efor disp­ne­si ile orta­ya çıkan İPF’de yaşam süre­si bir­kaç yıl­la sınır­lı­dır. Bugün has­ta­lı­ğın iler­le­me­si­ni yavaş­la­tan bir­kaç ilaç kul­la­nıl­mak­ta­dır. İ.Ü. Cer­rah­pa­şa Tıp Fakül­te­si Göğüs Has­ta­lık­la­rı Ana­bi­lim Dalı Öğre­tim Üye­si Prof. Dr. Benan Müsel­lim, has­ta­lık hak­kın­da tüm bilin­me­yen­le­re cevap verdi. 

Pul­mo­ner fib­ro­zis ve idi­opa­tik pul­mo­ner fib­ro­zis nedir? Görül­me sık­lı­ğı ne kadardır?

Bu grup has­ta­lık­lar ilk defa Ham­man ve Rich’in 1935 yılın­da tanım­la­dık­la­rı ilk olgu ile dik­kat çek­miş­tir. O gün­den son­ra, deği­şik dere­ce­de pul­mo­ner fib­ro­zis ile sey­re­den çok sayı­da has­ta­lık tanım­lan­mış­tır. İnters­tis­yel akci­ğer has­ta­lı­ğı adıy­la tanım­la­nan bu has­ta­lık gru­bu­na yak­la­şık ola­rak 150 kadar has­ta­lık dahildir.

İnters­tis­yel akci­ğer has­ta­lık­la­rın­da hedef yapı alve­oler inters­tis­yum­dur. Alve­ol epi­tel hüc­re­le­ri­nin bazal memb­ra­nı ile kapil­ler endo­tel bazal memb­ra­nı ara­sın­da kalan bu boş­luk­ta, fib­rob­las­ta ben­zer hüc­re­ler ve ekst­ra­sel­lü­ler mat­riks kom­po­nent­le­ri bulunur. 

İnters­tis­yel akci­ğer has­ta­lık­la­rın­da olay çoğun­luk­la alve­ol epi­te­li­nin hasar­lan­ma­sı ile baş­lar. Çeşit­li inf­la­ma­tu­ar hüc­re­ler ve reje­ne­re olan tip II alve­ol hüc­re­le­ri orta­ya çıkar. Bunu, mat­riks pro­te­in­le­ri­nin aşı­rı yapı­mı ve depo­lan­ma­sı izler. Sonuç­ta fib­ro­siz gelişir.

İnters­tis­yel akci­ğer has­ta­lık­la­rı veya günü­müz­de daha yay­gın kul­la­nı­lan adıy­la ​“Dif­füz Paran­kim Akci­ğer Hastalıkları”nın insi­dens ve pre­va­lan­sıy­la ilgi­li faz­la araş­tır­ma yok­tur. Türk Toraks Derneği’nin 2013 yılın­da yayın­la­nan araş­tır­ma­sı­na göre bu has­ta­lık gru­bu­nun yıl­lık insi­den­si ülke­miz­de yüz­bin­de 25.8 ola­rak hesap­lan­mış­tır (Clin Res­pir J 2014;8:55–62).

Bu has­ta gru­bu 4 alt gru­ba ayrı­la­bi­lir; Sebe­bi bili­nen­ler (kol­la­je­noz­la­rın akci­ğer tutu­lu­mu, pnö­mo­kon­yoz­lar gibi), gra­nü­lo­ma­töz has­ta­lık­lar (sar­ko­idoz, hiper­sen­si­ti­vi­te pnö­mo­ni­le­ri gibi), idi­opa­tik inters­tis­yel pnö­mo­ni­ler ve nadir görü­len diğerleri.

İdi­o­ap­tik pul­mo­ner fib­ro­zis (İPF), idi­opa­tik inters­tis­yel pnö­mo­ni­ler gru­bun­da yer alan 7 has­ta­lık­tan en sık görü­le­ni­dir. Ülke­miz­de tüm dif­füz paran­kim akci­ğer has­ta­lık­la­rı­nın yak­la­şık %20’sinin İPF oldu­ğu saptanmıştır.

İPF neden olur? Risk fak­tör­le­ri nelerdir?

İPF’nin etyo­lo­ji­si günü­müz­de aydın­la­tı­la­ma­mış­tır. Has­ta­lık çoğun­luk­la erkek cin­si­yet­te orta­ya çık­mak­ta­dır. Erkek / kadın ora­nı araş­tır­ma­lar­da 1.5–1.7 bulun­muş­tur. Has­ta­la­rın büyük çoğun­lu­ğu 50 yaşın üze­rin­de­dir. İPF has­ta­la­rı­nın 2/3’ünün siga­ra alış­kan­lı­ğı mev­cut­tur. Bu neden­le son yıl­lar­da siga­ra ile iliş­ki­li inters­tis­yel akci­ğer has­ta­lık­la­rı ara­sın­da sayıl­ma­ya baş­lan­mış­tır. Bunun yanın­da tüm İPF has­ta­la­rı­nın % 0.5–3.7 kada­rı­nın aile­sel oldu­ğu da görülmektedir.

Has­ta­lı­ğın erken ve geç belir­ti­le­ri nelerdir?

Has­ta­lık iler­le­yi­ci efor disp­ne­si ile orta­ya çıkar. Bazı has­ta­lar­da öksü­rük de gün­lük per­for­man­sı etki­le­yecek dere­ce­de önem­li bir sepm­tom ola­rak görü­le­bi­lir. Has­ta­lık fark­lı şekil­de iler­le­ye­bi­lir. Bir grup has­ta­da yavaş bir kötü­leş­me mey­da­na gelir ve bu has­ta­lar heki­me ancak fonk­si­yo­nel kayıp­la­rı iler­le­di­ğin­de baş­vu­rur­lar. Buna kar­şı­lık diğer bir grup­ta ise has­ta­lık baş­lan­gıç­tan son­ra hız­la kötü­le­şir, bun­lar çoğun­luk­la siga­ra alış­kan­lı­ğı olan erkek hastalardır.

Has­ta­lık çoğu kan­ser­le yarı­şa­cak düzey­de kötü bir prog­no­za sahip­tir. Orta­la­ma yaşam süre­si 2.5–3.5 yıl­dır. Has­ta­lar çoğun­luk­la fib­ro­zi­sin iler­le­me­si ile solu­num yet­mez­li­ği ile kay­be­di­lir­ler. Buna kar­şı­lık has­ta­la­rın %5–20’sinde akut atak mey­da­na gele­bi­lir ve bu atak­lar­da mor­ta­li­te %90’lara ulaşır.

İPF’den ne zaman şüp­he­len­mek gere­kir, tanı kim tara­fın­dan ve nasıl konulabilir?

İler­le­yi­ci efor disp­ne­si olan ve rad­yo­lo­jik ola­rak inters­tis­yel akci­ğer has­ta­lı­ğı bul­gu­la­rı olan has­ta­lar­da, inor­ga­nik veya orga­nik toz maru­zi­ye­ti, kol­la­je­noz gibi etyo­lo­jik bir sebep sap­ta­na­maz­sa İPF’yi düşün­mek gere­kir. Bu sebep­le mes­lek anam­ne­zi­ni geç­mi­şe yöne­lik ola­rak ayrın­tı­lı ola­rak sor­gu­la­mak çok önem­li­dir. Ayrı­ca kuş bes­le­me, sera­mik işiy­le uğraş­ma, ıslak yoga yap­mak, sık hamam git­mek gibi baş­ta akı­la gel­me­yecek ancak ayrın­tı­lı sor­gu­lan­dı­ğın­da fake­di­le­bi­lecek hobi­le­ri de dik­ka­te almak ayı­rı­cı tanı­da çok önem­li­dir. Bu hobi­ler veya rutu­bet­li bir ortam­da yaşa­mak rad­yo­lo­jik, kli­nik, hat­ta pato­lo­jik ola­rak İPF’den ayırt edi­le­me­yecek bir hiper­sen­si­ti­vi­te pnö­mo­ni­si­nin sebe­bi olabilirler.

İnters­tis­yel akci­ğer has­ta­lık­la­rı­nın ayı­rı­cı tanı­sı­nın yapıl­ma­sı ve uygun teda­vi­nin düzen­len­me­si­nin uzman mer­kez­ler­de yapıl­ma­sı gerek­li­dir. Mul­ti-disip­li­ner yak­la­şım öne­ri­lir. Has­ta­yı değer­len­di­recek ekip­te önce­lik­le bu has­ta gru­bun­da tec­rü­be­li bir göğüs has­ta­lık­la­rı uzma­nı olma­lı, ek ola­rak yine akci­ğer rad­yo­lo­ji­si konu­sun­da uzman bir rad­yo­log ve pato­log yer almalıdır.

Has­ta­yı rad­yo­lo­jik ola­rak değer­len­dir­mek üze­re bu has­ta­la­ra mut­la­ka toraks HRCT (high reso­lu­ti­on CT) çekil­me­li­dir. Ayrı­cı tanı­da diğer inters­tis­yel akci­ğer has­ta­lık­la­rı­nın olma­dı­ğı görü­lüp, has­ta idi­opa­tik kabul edil­di­ğin­de has­ta­da tipik HRCT bul­gu­la­rı var­sa has­ta İPF kabul edi­le­bi­lir. Tipik rad­yo­lo­jik bul­gu­lar şun­lar­dır; has­ta­lı­ğın akci­ğer­le­rin alt alan­la­rın­da ve peri­fe­rik bölüm­ler­de yer­leş­miş olma­sı. Bu alan­lar­da bal pete­ği­nin olma­sı ve bal pete­ği alan­la­rı­nın buz­lu cam alan­la­rın­dan faz­la olma­sı. Buna kar­şı­lık kon­so­li­das­yon, mik­ro­no­dül­ler, ayrık kist­ler, perib­ron­ko­vas­kü­ler dağı­lım, moza­ik per­füz­yon görü­nü­mü olmamalıdır.

Ancak has­ta­la­rın sade­ce %50’sinde tipik rad­yo­lo­jik görü­nüm mev­cut­tur. Tipik rad­yo­lo­jik görü­nü­mün olma­dı­ğı has­ta­lar­da tanı­ya git­mek için açık akci­ğer biyop­si­si­ne ihti­yaç var­dır. Fakat elde edi­len pato­lo­jik bul­gu­la­rın yorum­lan­ma­sı için de bu konu­da uzman bir pato­lo­ğa ihti­yaç duyu­lur. Bazı durum­lar­da pato­lo­jik ola­rak bile tanı­ya git­mek çok zor ola­bil­lir. 2011 yılın­da 4 ulus­la­ra­ra­sı der­ne­ğin bir­lik­te yayın­la­dı­ğı reh­ber­de rad­yo­lo­jik bul­gu­la­ra göre tanı kri­ter­le­ri tanım­lan­dı­ğı gibi pato­lo­jik bul­gu­lar da sınıf­lan­dı­rıl­mış­tır (Am J Res­pir Crit Care Med 2011;183: 788–824).

En sonun­da rad­yo­lo­jik ve pato­lo­jik bul­gu­lar göğüs has­ta­lık­la­rı uzma­nı tara­fın­dan bir­leş­ti­ri­le­rek İPF tanı­sı­na ulaşılır.

Medi­kal teda­vi­de gün­cel yak­la­şım­lar neler­dir? Han­gi durum­lar­da, han­gi tip ilaç­lar kullanılır?

İPF, halen teda­vi­si bilin­me­yen bir has­ta­lık­tır. 1990 ve 2000’li yıl­lar­da bu has­ta gru­bun­da kor­ti­kos­te­ro­id, aza­ti­op­rin ve N‑asetil sis­te­in kom­bi­nas­yon­la­rı uygu­lan­mış ancak yapı­lan araş­tır­ma­lar­la etki­li olma­dı­ğı gösterilmiştir. 

Son yıl­lar­da iki ajan ön pla­na çık­mış ve kul­la­nıl­ma­ya baş­lan­mış­tır. Has­ta­lı­ğın iler­le­me­si­ni yavaş­lat­tı­ğı gös­te­ri­len ilk ilaç pirfenidon’dur. Bunu aynı şekil­de etki eden nin­te­da­nib izle­miş­tir. Bu iki ilaç da hafif ve orta düzey­de etki­len­miş has­ta­lar­da etki­li bulun­muş­tur. Unu­tul­ma­ma­lı­dır ki, bu ilaç­lar yapı­lan araş­tır­ma­lar­da has­ta­lı­ğın tama­men düzel­me­si­ni sağ­la­ma­mış, hat­ta iler­le­me­si­ni de dur­dur­ma­mış­tır. Yal­nız­ca has­ta­lı­ğın iler­le­me hızı­nı yavaşlatmışlardır.

İlaç dışın­da teda­vi seçe­nek­le­ri nelerdir?

Elde yete­rin­ce kanıt olma­ma­sı­na kar­şın, diğer ben­zer has­ta grup­la­rın­dan bil­di­ği­miz bil­gi­le­re göre, solu­num yeter­siz­li­ğin­de­ki has­ta­la­ra sürek­li oksi­jen teda­vi­si ver­me­nin yarar­lı oldu­ğu düşü­nü­lür. Has­ta­nın oda hava­sın­da alı­nan arter kan gaz­la­rın­da PaO2 düze­yi 55 mmHg’nın veya SaO2 %88’in altı­na indi­ğin­de ve bunun akut bir ata­ğa bağ­lı olma­dı­ğı görül­dü­ğün­de, has­ta­ya gün­de en az 18 saat kul­la­na­cak şekil­de sürek­li oksi­jen teda­vi­si veril­me­si düşü­nül­me­li­dir. Bu 18 saat mut­la­ka gece saat­le­ri­ni kap­sa­ma­lı­dır. 18 saatin altın­da­ki kul­la­nım­la­rın yara­rı sınırlıdır.

Son yıl­lar­da yapı­lan çalış­ma­lar bu has­ta gru­bun­da uygu­la­nan pul­mo­ner reha­bi­li­tas­yon prog­ram­la­rı­nın yaşam kali­te­si­ne kat­kı sağ­la­dı­ğı­nı göstermiştir.

Bu has­ta­lar­da akci­ğer transp­lan­tas­yo­nu teda­vi­de­ki son aşamadır. 

Has­ta­la­rın yaşam tar­zı ile ilgi­li han­gi uya­rı­lar­da bulun­mak gerekir?

Bu has­ta­lık büyük oran­da siga­ra ile iliş­ki­li oldu­ğun­dan, has­ta­nın kesin­lik­le siga­ra­dan uzak­laş­ma­sı gerek­li­dir. Bu has­ta­lar­da ara­ya giren infek­si­yon­lar teh­li­ke­li ola­bi­le­ce­ğin­den, has­ta­la­rın her yıl inf­lu­en­za aşı­sı olma­la­rı, kış ayla­rın­da kala­ba­lık ortam­lar­dan uzak kal­ma­la­rı konu­sun­da uya­rıl­ma­la­rı gereklidir.

HABER MERKEZİ

See aut­ho­r­’s posts