Santral sinir sistemi hasarına bağlı ağrı Nöropatik Ağrı

Nöro­pa­tik ağrı tanı­sın­da en önem­li fak­tör kli­nis­yen­le­rin nosi­sep­tif ağrı­dan nöro­pa­tik ağrı­yı ayırt etmeleridir.

Prof. Dr. Ayşen Yücel
Ana­do­lu Sağ­lık Merkezi 
Ağrı Uzma­nı

Nöro­pa­tik ağrı nedir? Nöro­pa­tik ağrı neden­le­ri nelerdir?
Peri­fe­rik veya sant­ral sinir sis­te­mi­nin bir kıs­mı­nın zede­len­me­si, fonk­si­yo­nun bozul­ma­sı veya uya­rı­la­bi­lir­li­ği­nin değiş­me­si ile ilgi­li bir ağrı­dır. Soru­nu baş­la­tan bir fonk­si­yon bozuk­lu­ğu, peri­fe­rik sinir trav­ma­sı veya meta­bo­lik has­ta­lık ola­bil­di­ği gibi, sant­ral neden­ler­den de köken ala­bi­lir. Nöro­pa­tik ağrı, hasar­dan veya olu­şan hasa­rın şid­de­tin­den bağım­sız ola­rak devam ede­bi­lir ve hat­ta haf­ta­lar, aylar ya da yıl­lar için­de şiddetlenebilir
Peri­fe­rik ve sant­ral ola­rak sınıf­lan­dı­rı­lan nöro­pa­tik ağrı send­rom­la­rın­da çok fark­lı neden­ler­le orta­ya çıkan ağrı send­rom­la­rı­nın aynı baş­lık altın­da top­lan­dı­ğı­nı görü­yo­ruz. Genel­lik­le nöro­pa­tik ağrı send­rom­la­rı­nın en sık görü­len­le­ri peri­fe­rik nöro­pa­ti­ler, diabe­tik nöro­pa­ti, post­her­pe­tik nev­ral­ji ve CRPS (Comp­lex Regi­onal Pain Syndromes/ Komp­leks rej­yo­nal ağrı send­rom­la­rı) ola­rak sıralanabilir

Nöro­pa­tik ağrı tanı­sı nasıl konulmalıdır?
Tanı­da ilk basa­mak ağrı­nın yeri­ni, şid­de­ti­ni, nite­li­ği­ni, süre­si­ni, artı­ran ve azal­tan fak­tör­le­ri, yarat­tı­ğı fizik­sel ve psi­ko­lo­jik sorun­la­rı belirlemektedir.
Nöro­pa­tik ağrı has­ta­la­rı­na tanı koya­bil­mek ve teda­vi­yi yön­len­di­re­bil­mek için ağrı ve diğer semp­tom­la­rın değer­len­di­ril­me­si gerek­li­dir. Tek bir belir­ti veya bul­gu patog­no­mo­nik değil­dir. Nöro­pa­tik ağrı sinir sis­te­mi hasa­rı­na bağ­lı oldu­ğu için kli­nik belir­ti­ler hem nega­tif hem de pozi­tif semp­tom­la­rı içe­rir. Spon­tan ve uya­rıy­la olu­şan ağrı ayrı­mı yapıl­ma­lı, ağrı­nın şid­de­ti, nite­li­ği, loka­li­zas­yo­nu ve süre­si sor­gu­lan­ma­lı­dır. Ayrın­tı­lı fizik ve nöro­lo­jik muaye­ne, lez­yon loka­li­zas­yo­nu­nun ve has­ta­nın ağrı­sı­nı artı­ran inf­la­ma­tu­ar, miyo­fa­si­yal ve psi­ko­lo­jik süreç­ler gibi nöro­pa­tik olma­yan etken­le­rin belir­len­me­si­ne yar­dım­cı olur. Yar­dım­cı tanı test­le­ri alt­ta yatan has­ta­lık­la­rın sap­tan­ma­sı­nı veya elen­me­si­ni sağ­lar nöro­pa­tik ağrı­lı has­ta­lar kli­nik­te fark­lı kom­bi­nas­yon­lar halin­de sey­re­den çeşit­li duy­sal semp­tom­lar ser­gi­le­ye­bi­lir­ler. Genel ola­rak nega­tif ve pozi­tif semp­tom­lar baş­lık­la­rı altın­da ince­le­nen bu semp­tom­lar­dan nega­tif olan­lar ara­sın­da; ağrı­lı olma­yan uya­ran­la­rın his­se­dil­me­si­nin azal­dı­ğı hipo­es­te­zi, vib­ras­yon algı­la­ma­sı­nın azal­dı­ğı pal­hi­po­es­te­zi, ağrı­lı uya­ran­la­rın his­se­dil­me­si­nin azal­dı­ğı hipo­al­je­zi ve sıcak-soğuk uya­ran­la­rın his­se­dil­me­si­nin azal­dı­ğı ter­mo­hi­po­es­te­zi yer almak­ta­dır. Pozi­tif semp­tom­lar ara­sın­da ise pares­te­zi, parok­sis­mal ağrı (sani­ye­ler süren elekt­rik çarp­ma­sı ya da çok kes­kin ağrı) ve yüzey­sel yan­ma sayılabilir.
Has­ta tara­fın­dan tanım­la­nan uya­rı­dan bağım­sız semptomlar:

• Sürek­li yanı­cı ağrı
• Ara­lık­lı zonk­la­yı­cı, batı­cı ağrı
• Elekt­rik şoku ben­ze­ri ağrı
• Bazı pares­te­zi­ler (Rahat­sız etme­yen anor­mal hisler)
• Bazı dizes­te­zi­ler (Rahat­sız eden anor­mal his­ler) ola­rak kar­şı­mı­za çıkmaktadır
• Sti­mu­lus­la uya­rı­lan ağrı ise; dok­tor tara­fın­dan muaye­ne­de sap­ta­nan ağrı olup
• Hipe­ral­je­zi: Nor­mal­de ağrı­lı olan bir uya­rı­ya veri­len art­mış cevap
• Allo­di­ni: Nor­mal­de ağrı­sız olan bir uya­rı ile ağrı his­se­dil­me­si ola­rak tanımlanabilir.
• Her iki­si de meka­nik veya ter­mal uya­ran­lar­la oluşabilir.
• Tanı­da; Spe­si­fik ağrı değer­len­dir­me yön­tem­le­ri (Ska­la­lar) ve Tet­ki­ke daya­lı yön­tem­ler; EMG, SEP, LEP, sinir ile­ti hız­la­rı, Görün­tü­le­me yön­tem­le­ri, Ter­mog­ra­fi, peri­fe­rik kan akı­mı ölçüm­le­ri ve hat­ta cilt biop­si­si kullanılabilmektedir.

Nöro­pa­tik ağrı baş­ka ağrı­lar­la karış­tı­rı­lı­yor mu? Tanı­da sıkın­tı var mı?
Nöro­pa­tik ağrı tanı­sın­da en önem­li fak­tör kli­nis­yen­le­rin nosi­sep­tif ağrı­dan nöro­pa­tik ağrı­yı ayırt etme­le­ri­dir. Bu iki ağrı­nın kli­nik görü­nüm­le­rin­de­ki fark­la­rın bilin­me­si tanı açı­sın­dan çok büyük önem taşı­mak­ta ve en büyük zor­luk mikst tip ağrı­sı olan has­ta­lar­da yaşanmaktadır.
Özel­lik­le fark­lı polik­li­nik­le­re baş­vu­ra­bi­len nöro­pa­tik ağrı­lı has­ta­lar­da fark­lı uzman­lık dal­la­rın­dan hekim­le­rin tanı­yı atla­ma­ma­sı teda­vi gecik­me­le­ri­nin önü­ne geç­mek­te­dir. Bu neden­le fark­lı uzman­lık alan­la­rın­da konu­nun bilin­me­si teda­vi açı­sın­dan büyük önem taşı­mak­ta­dır. Özel­lik­le yapı­lan kli­nik göz­lem­ler­de has­ta­la­ra yan­lış tanı konu­la­bil­di­ği gibi, yan­lış teda­vi ya da ilaç doz­la­rı­nın yan­lış kul­la­nıl­ma­sı da sık rast­la­nan bir durum ola­rak kar­şı­mı­za çık­mak­ta­dır. Genel ola­rak nöro­pa­tik ağrı teda­vi­si­nin başa­rı­sı için fark­lı uzman­lık alan­la­rın­dan kli­nis­yen­le­rin eği­ti­mi çok büyük önem taşı­mak­ta­dır. Has­ta­lı­ğın doğ­ru tanı­sı, teda­vi­nin doğ­ru yapıl­ma­sı­nın ilk şar­tı oldu­ğu­na göre, eği­tim­de pra­tis­yen hekim­ler­den baş­la­ya­rak has­ta­lı­ğın tanı­sı­nın kon­ma­sı ile ilgi­li bil­gi­le­rin veril­me­si önem taşımaktadır

Nöro­pa­tik ağrı teda­vi­sin­de nasıl bir yol izlenmelidir?
Nöro­pa­tik ağrı teda­vi­si doğ­ru tanı kon­duk­tan son­ra bile çok büyük zor­luk­lar içer­mek­te ve bu neden­le bir­çok algo­rit­ma­lar ve teda­vi stra­te­ji­le­ri öne­ril­mek­te­dir. Günü­müz­de ağrı meka­niz­ma­la­rı­na ait çalış­ma­la­rın büyük çoğun­lu­ğu nöro­pa­tik ağrı ala­nın­da yapıl­mak­ta­dır. Ancak gele­cek­te­ki teda­vi edi­ci yeni ajan ya da yön­tem­le­rin geliş­ti­ril­me­si konu­sun­da yapı­lan çalış­ma­lar henüz kli­nis­yen­le­rin bek­len­ti­le­ri­ni kar­şı­la­ma nok­ta­sı­na ula­şa­ma­mış­tır. Bugün için eli­miz­de­ki yön­tem ve ajan­lar­la, has­ta­lı­ğı doğ­ru tanım­la­ya­rak öne­ri­len algo­rit­ma­la­ra uygun teda­vi moda­li­te­le­ri­ni dene­mek, nöro­pa­tik ağrı­ya en doğ­ru yak­la­şım gibi görünmektedir.

Nöro­pa­tik Ağrı Teda­vi­sin­de Çok­lu İlaç Kullanımı
Teda­vi­ye baş­la­ma­dan aşa­ğı­da­ki fak­tör­ler değerlendirilmelidir:

• Has­ta­lı­ğı tanımlamak
• Aynı has­ta­lı­ğı olan­la­rı ben­zer şekil­de teda­vi etmek
• Tek bir has­ta­lık­ta semp­tom­la­rın orta­ya çıkı­şın­da bir­den faz­la meka­niz­ma ola­bi­le­ce­ği­ni akıl­da tutmak
• Has­ta­lık sey­ri sıra­sın­da deği­şik meka­niz­ma­la­rın dönem­sel ola­rak bas­kın karak­ter kaza­na­bi­le­ce­ği­ni unutmamak
• Deği­şik has­ta­lık­la­rın aynı semp­tom­la­rı yapa­bi­le­ce­ği­ni akıl­da tutmak

Genel ola­rak Nöro­pa­tik ağrı tedavisini;

• Far­ma­ko­lo­jik olma­yan non inva­ziv yöntemler
• Far­ma­ko­lo­jik yöntemler
• Giri­şim­sel (inva­ziv) yöntemler
• Cer­ra­hi yöntemler

baş­lık­la­rı altın­da toplayabiliriz.

Nöro­pa­tik ağrı teda­vi­sin­de kul­la­nı­lan ilaç­lar hangileridir?
İlaç teda­vi­si bir­kaç ana baş­lık­ta toplanabilir,

• Anti­dep­re­san­lar: Tri­sik­lik anti­dep­re­san­lar ve SNRI
• Anti­kon­vül­zan­lar: Karbamazepin/okskarbazepin, gabapentin/pregabalin
• Anti­arit­mik­ler: Lidokain
• Opi­o­id­ler: Tra­ma­dol hid­rok­lo­rid, Fen­tanyl, oksikodon
• Topi­kal ajan­lar: Kap­sa­isin, lido­ka­in krem
• Diğer ajan­lar

Has­ta­lı­ğın duru­mu­na göre nons­pe­si­fik teda­vi­le­rin yapıl­dı­ğı nöro­pa­tik ağrı­da genel olarak;

• Diya­be­tik nöro­pa­ti­de: anti­kon­vül­zan­lar, antidepresanlar
• Post­her­pe­tik nev­ral­ji­de: anti­kon­vül­zan­lar, anti­dep­re­san­lar, kap­sa­isin, topi­kal lido­ka­in, opioidler
• Tri­ge­mi­nal nev­ral­ji­de: antikonvülzanlar
• Nöro­pa­tik kan­ser ağrı­sın­da: anti­kon­vül­zan­lar, anti­dep­re­san­lar, opi­o­id­ler şek­lin­de bir sıra izlen­di­ği görülmektedir.

Yapı­lan bir­çok çalış­ma­da, özel­lik­le tek ajan­la başa­rı­sız olu­nan vaka­lar­da fark­lı yol­la etki eden ajan­la­rın bir­lik­te kul­la­nıl­ma­sı­nın yanı sıra, mikst tip ağrı­sı olan has­ta­lar­da her iki ağrı tipi­ne yöne­lik teda­vi­nin bera­ber yapıl­ma­sı öne­ri­si geti­ril­mek­te­dir. Bu bağ­lam­da daha çok gabapentin/pregabalin ile opi­o­id­le­rin, gabapentin/pregabalin ve SNRI anti­dep­re­san­lar, yanı sıra gabapentin/pregabalin ve karbamazepin/okskarbazepinin kom­bi­ne kul­la­nı­mı­nı öne­ren çalış­ma­lar bulunmaktadır.

HABER MERKEZİ

See aut­ho­r­’s posts