ROMATOLOJİ / AĞUSTOS 2016
9’uncu Anadolu Romatoloji Günleri, Türkiye Romatoloji Derneği ve Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı tarafından Bodrum’da gerçekleştirildi. Kongre başkanlığını da yapan Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Romatoloji Öğretim Üyesi Prof. Dr. İhsan Ertenli, romatolojinin, tıpta son 10–15 yıldır en hızlı ilerleyen, gelişmelerin çok yoğun olduğu bilim dallarından biri olduğuna dikkati çekerek şunları söyledi: “Belki onkoloji ve hematolojide böyle hızlı bir gelişim var. Çok sayıda değişiklikler oluyor, çok sayıda yeni ürün üretildi, yeni ilaçlar piyasaya çıktı. Bilimsel gelişmelere paralel olarak hastalıkların ortaya çıkış mekanizmalarıyla ilgili bilgilerimiz artmaya başladı. Bir iltihaplı romatizmadan bahsettiğimiz zaman bunu vücudun bağışıklık sisteminin yaptığı hastalıklar olarak görmek lazım. Karşımızda çok zengin ve değişik bulgularla ortaya çıkan ve bu bulguların birbiriyle karışabildiği hastalıklar var. Çok şanslıyız ki elimizde tedavide kullanabildiğimiz çok güçlü ilaçlar oldu. Romatolojide hekimlerin olduğu yerde durma şansı yok, yürümek yetmiyor, koşmak gerekiyor.”
AİLEVİ AKDENİZ ATEŞİ BÖBREK YETMEZLİĞİNE GÖTÜRÜYOR
Ailevi Akdeniz ateşi hastalığı hakkında bilgi veren Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastanesi Anabilim Dalı Çocuk Romatoloji Bilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Seza Özen, en sık rastlanan kalıtsal hastalık olan ailevi Akdeniz ateşinin bu zamana kadar dikkat çekmemiş olmasının ilginç olduğunu ifade ederken, “İlk bulguları çocuklukta başladığı için her pediatristin bilmesi gereken, tıp fakültelerinin öğretim programında olması gereken bir hastalıkken maalesef birçok fakültenin öğretiminde yer almıyor” dedi. Özen, hastalığın belirtilerini şöyle sıraladı: Karın ağrısı, karın zarında ve akciğerde sıvı birikmesine bağlı göğüs ağrısı veya eklemde sıvı birikmesine bağlı eklem şişliği, eklem ağrısı, kas ağrısı. Çocukların bu ataklar nedeniyle gereksiz yere antibiyotik kullandıklarına dikkat çeken Özen, “Aynı zamanda çok fazla gereksiz tetkike maruz kalıyorlar. Tanıları atlandığında da maalesef onları bekleyen kötü bir komplikasyon var, o da bir böbrek hastalığı. Ailevi Akdeniz ateşi hastalığı geni tanımlandıktan sonra Türkiye’de de romatoloji kongrelerinde bunları çok fazla konuştuk. Çok sevinerek söylüyorum artık bu hastalığa bağlı böbrek yetmezliğini pek görmez olduk. Bu çok sevindirici. Demek ki romatologlar çocuklarda zamanında tanı koyuyorlar ve ilaçları anneler verdiği için çocuklar şanslı. Maalesef erişkinde böbrek yetmezliğine gidiş görülüyor, çünkü erişkinler ilaçlarını düzenli almıyorlar.”
D VİTAMİNİ HAKKINDA ÇOK FAZLA BİLGİ KİRLİLİĞİ VAR
Osteoporoz ve D vitamini ilişkisi hakkında bilgi veren Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Romatoloji Bilim Dalı Öğretim Üyesi Doç. Dr. Ömer Karadağ, D vitamini konusunda toplumda çok ciddi bir bilgi kirliliği olduğunu vurguladı. Toplumun yüzde 80’inde D vitamini eksikliği olduğuna dikkat çeken Karadağ, D vitaminin aslında bir hormon olduğunu belirterek, “Bu hormon özellikle kas ve kemik kitlesi ve denge-düşmenin önlenmesi için çok gerekli. Bağışıklık sistemine katkıları olan bir hormon. D vitamini elde etmek için ekstra bir çaba harcamanıza gerek yok. Güneşe çıkmanız yeterli” dedi. D vitamini kontrolünün rutin check-up’lar içerisine alınması ile ilgili tartışmaya da değinen Karadağ, “Herkeste bakmaya gerek yok. 65 yaş üzeri, osteoporozu olan, düşme sonucu kırık oluşan, bakım evlerinde kalan hastalarda bakılmalı. Kanda 25 hidroksil vitamin D dediğimiz bir ara ürünün araştırılması gerekir. 30 nano gram mililitrenin üzerinde ise normal olarak adlandırıyoruz. Değerler sizin için çok önemli değil çünkü laboratuvardan laboratuvara değiştirilebilir” diye konuştu.
Gereksiz D vitamini alınmasının sakıncalarına da değinen Karadağ, “D vitamini kanda değer olarak 100’ün üzerindeyse böbrek taşlarına yol açabiliyor, bulantıya, baş ağrısına da yol açabiliyor” dedi. Karadağ, yaz aylarında güneşten alınan D vitaminin yağlarda depolanarak 3–4 ay kadar kullanılabildiğini söyledi.
GÜNEŞ BİR TEK LUPUS HASTALARINA YARAMIYOR
Güneş ışığı ile Lupus hastalığı arasındaki ilişkiyi anlatan Prof. Dr. İhsan Ertenli ise, bu hastaların güneş ışınlarından korunması gerektiğini hatırlattı. Ertenli, “Güneş ışıkları özellikle deri hücrelerinin ölümüne yol açıyor ve aşırı sayıda ölen hücreler iyi temizlenemezse vücut antikor oluşturuyor. Lupuslu hastalar için güneş ışıkları zararlı. Bir tek Lupus hastalığı olan hastalarımızın güneş ışınlarından korunması lazım” dedi.
GEBELİK DOKTORLA PLANLANMALI
Aynı üniversiteden Romatoloji Uzmanı Prof. Dr. Şule Apraş Bilgen, romatolojik hastalıkların gebe kalmak isteyen kadınları da etkilediğini ifade ederek, “Örneğin, Lupus doğurganlık çağındaki kadınları 9–15 kat fazla etkilemektedir. Ve bu hastalar kullandıkları ilaçlar ve hastalıkları nedeniyle bir takım risklere maruz kalabilirler. O yüzden gebelik niyetlerini paylaşmaları gerekiyor ki biz döllenme olmadan bir plan program yapalım. Bu nedenle hastaların ilk vizitte bilgilendirilmeleri gerekiyor. Bağ dokusu hastalığında, lupusta kesinlikle kullanılmaması gereken metotreksat, lelunomid gibi ilaçlar var. Bunların döllenme olmadan önceki en az 6 aylık periyotta kesilmesi gerekiyor. Hasta babaysa ve bu ilaçları kullanıyorsa onu da uyarıyoruz. Kan düzeylerine bakıyoruz ve sonra izin veriyoruz. Çünkü bu tür ilaçlar hem gebelik kaybına yol açabiliyor hem de yapısal majör anomali marfolmasyonlarına neden olabiliyor” şeklinde uyarılarda bulundu.
İLAÇLARI ANİDEN KESMEK DE RİSKLİ
İlaçların aniden kesilmesinin de riskli olduğunu vurgulayan Bilgen, “Örneğin Lupuslu hastalara verdiğimiz sıtma ilaçları gebeyi takip eden opsetrik uzmanı tarafından aniden kesildiğinde hastalık alevlenmesi meydana geliyor. Hastalık alevlenmesi hem bebeğin kaybına yol açabilir hem de annede olumsuz etkilere neden olabilir. Ro La dediğimiz antikorlar takip edilmezse bebekte kalp bloklarına, ölü doğumlara yol açabilir. Bunun dışında yine hastalığın alevlenmesine işaret edebilecek bir takım antikorlar var. O antikorları taramazsak hastalık aktivitesinin ne durumda olduğunu bilemeyiz ve yine gebelik sonuçları için oldukça zorlayıcı bir durumla karşı karşıya kalabiliriz” dedi.
Ankilozan Spondilit (AS) hakkında bilgi veren Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Romatoloji Bilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Sedat Kiraz, şunları anlattı: “İnsanların %90’ı hayatlarının belirli döneminde bel ağrısı yaşıyor. Ama ankilozan spondilitin kendine özgü bazı özellikleri var. Onları çok sık görülen bel ağrısından ayırmak gerekiyor. Sonuçta bu insanlar sakat kalabiliyorlar. Oysa erken tanı konulduğunda elimizde çok güçlü ilaçlarımız var Bu dediğim sakatlık engellenebiliyor, hasta normal yaşantısına dönüyor.”
Romatizmal hastalıklar iyi izlenirlerse yakalanıyorlar
• Romatizmal hastalıklar genel olarak kadınlarda daha sık görülmekte ve yaş ilerledikçe sıklığı artmaktadır. Bununla birlikte, erkeklerde daha sık görülen (gut, ankilozan spondilit) ya da ön planda gençlerde görülen (örnek: sistemik lupus eritematozus) hastalıklar da vardır. Romatizmal hastalıklar çocukluk çağında da görülebilir.
• Romatizmal hastalıkların önemli bir bölümünün kesin nedeni bilinmemektedir. Çoğunlukla bulaşıcı-mikrobik değildir. Kalıtsal özellikler (genetik yatkınlık) bazılarında önem taşır.
• Eklemlerdeki yükü artıran şişmanlık ya da damar yapısını bozan sigara kullanımı gibi dış etkenlerin engellenmesi romatizmalı hastalar için de yararlıdır.
• Bazı iltihaplı romatizmal hastalıklar kas-iskelet sistemi dışında derimizi (kızarıklık, döküntü), iç organlarımızı (akciğer, böbrek, beyin vb.) etkileyebilir.
• Bütün sağlık sorunlarında olduğu gibi romatizmal hastalıklarda da en uygun tedavinin yapılabilmesi için, ilk aşamada hastalığa doğru tanının konulması gereklidir. Romatizmal hastalıklara özellikle erken dönemde tanı konulması güç olabilir ve hastanın bir süre konunun uzmanı tarafından tetkik edilmesi ve izlenmesi gerekebilir.
• Romatizmal hastalıkların belirtileri zaman içinde değişiklik gösterebilir. Romatizmal hastalığı olan her hasta için kişisel bir tedavi planı yapılması gerekir. Başka bir hasta için yararlı olan ilaçlar ya da tedavi girişimleri sizin için uygun olmayabilir.
AAA BELİRTİLERİ
AAA hastalığın klinik bulguları ataklar halinde ortaya çıkar ve kendiliğinden sonlanır. Periyodik ateş olarak bilinse de, gerçek anlamda bir periyod takip etmez ve ataklar düzensiz aralıklar gelişebilir. Hastaların genellikle ataklar arasın dönemde hiçbir yakınması olmaz.
Ataklar sırasında gözlenebilen klinik bulgular aşağıdaki gibi olabilir:
• Ateş; 38–40 derece arasındadır
• Peritonit (karın zarı iltihabı) sonucu karın ağrısı
• Plörit (akciğer zarı iltihabı) sonucu göğüs bölgesinde yan ağrıları
• Artrit; eklemlerde özellikle diz ve ayak bileklerinde ağrı, şişlik ve kızarıklık
• Erizipel benzeri deri lezyonu; atak sırasında diz altında oluşan ağrılı kırmızı şişlikler hastalığın özgün bulgusudur. Daha nadiren perikardit (kalp zarı iltihabı) sonucu göğüs ağrısı görülür.
• Miyozit / miyalji; kas iltihabı ve ağrısı (özellikle egzersiz sonrası)
• Skrotum atağı (vajinalit) sonucu testisler etrafında şiş ve ağrı
• Kadınlarda pelvis içi peritonun iltihabına bağlı olarak adet ağrısı ile karışan ağrılar
• Hastalık %85 hastada 20 yaş öncesi başlar. Daha ileri yaşlarda, özellikle 40 yaş sonrası başlaması çok çok nadirdir. Atak sırasında yapılan kan incelemelerinde iltihap testlerinde yükselmeler tanıya yardımcı olur. Ataklar genellikle 12–72 saat sürer. Artrit atakları ise biraz daha uzun olabilir ve sonlanması 1 hafta-10 günü bulabilir.
Kolşisin tedavisi
Kolşisin ilacı yeterli dozda ve düzenli kullanılırsa hem atakların tekrarlamasını, hem de amiloidoz gelişmesini önler. Kolşisin tedavisi ile hastaların % 65’inde belirtilen tamama yakın, % 30’da ise kısmen kontrol altına alınabilmektedir. Hastaların % 5 kadarında ise kolşisine yanıt alınamamaktadır. Kolşisin tedavisi ömür boyu sürdürülmelidir. İlaç gebelik ve süt verme dönemlerinde de güvenli kabul edilmektedir. Kolşisin tedavisine yanıt alınamayan hastalarda, iltihaba neden olan asıl etken olan IL‑1 sitokinini engelleyen biyolojik ilaçlar ile oldukça başarılı sonuçlar alınabilmektedir.
D VİTAMİNİ: NE ZAMAN, NE KADAR, NASIL?
• Genellikle 30ng/mL ve üzeri D vitamini yeterli düzey olarak kabul edilir.
• Ağır D vitamini eksikliği (25(OH) VitD <5 ng/ml)
• Hafif D vitamini eksikliği (25(OH)VitD 5–15 gn/ml)
• D vitamini yetersizliği (25(OH)VitD 16–30 gn/ml)
• 19–70 yaş arasında kemik ve kas sağlığı için gerekli en az günlük vitD ihtiyacı 600 IU’dur.
• Serum düzeyi takibine göre eksik olan hastalara ek destek verilebilir.
• Serum 25(OH)D düzeyini 30 ng/ml düzeyinde tutacak ihtiyaç ise 1500–2000 IU
• 65 yaş üzeri günlük 800 IU takviye önerilir. Örn: Devit3 damla, 8 damla = 1000 IU vitD.
• Serum düzeyine göre eksiklik tedavisi haftalık, aylık veya günlük olarak yağlı öğünlerin alındığı yemekle birlikte bir dilim ekmeğe sürülerek tamamlanabilir. Tedavi tamamen hastaya göre planlanmalıdır. Kişilerin kendi başına kontrolsüz kan tetkiki talep etmesi veya D vitamini desteği alması uygun değildir. Toksisite dediğimiz kan düzeyinde artışa yol açabilir.
• Serum D vitamini düzeyi >100ng/mL üzeri düzeylerde toksisite gözlenir. D vitamini yüksek düzeylerinde bulantı ve kusma görülebilir. Böbrek taşı oluşumuna neden olabilir.
• Ülkemizde rutin izlemde kan D vitamini düzeyine bakmaya ve çeşitli hastalıkları önleme düşüncesi ile gelişigüzel D vitamini ampulü içmeye gerek yoktur.
SİSTEMİK LUPUS ERİTEMATOZUS
Sistemik Lupus Eritematozus (SLE) cilt, eklem, böbrek, kalp zarı (perikard), akciğer zarı (plevra), sinir sistemi gibi birçok doku ve organ iltihabına bağlı belirti ve bulgulara yol açan ve bağışıklık sisteminin fonksiyon kaybı nedeni ile görülen bir hastalıktır.
SLE’nin oluşmasında ve ilerlemesinde genetik ve çevresel faktörlerin rolü olduğu düşünülmektedir. Birinci derece akrabasında SLE olan bireylerde hastalık görülme riski artmıştır. Çevresel faktörlerin genetik yatkınlığı olan bireylerde tetikleyici rol oynadığı düşünülmektedir. SLE nadiren görülen bir hastalıktır. SLE 100.000 kişide 20 ila 150 kişide görülür. Her yaşta ortaya çıkabilirse de, en sık 13–40 yaşları arasında görülür. SLE kadınlarda erkeklere göre 9 kat fazla görülmektedir. Hastaların %90’ı doğurganlık yaşındaki kadınlardır.