Pankreatit ve Tedavisi

www.reversingibs.com’dan alın­mış­tır.

Pank­re­atit nedir?

Pank­re­atit pank­re­asın inf­la­mas­yo­nu­na (ilti­ha­bı­na) veri­len isim­dir. Pank­re­atit­ler akut ve kro­nik ola­rak iki ana baş­lık altın­da incelenir.

Akut pank­re­atit; abdo­mi­nal ağrı, kan­da ve idrar­da pank­re­atik enzim­le­rin yük­sel­me­si ile karak­te­ri­ze pank­re­asın bak­te­ri­yel olma­yan inflamasyonudur.

Kro­nik pank­re­atit pank­re­as­da irre­ver­sibl mor­fo­lo­jik deği­şik­lik­ler, kalı­cı fonk­si­yon bozuk­lu­ğu ve tipik karın ağrı­sı ile karak­te­ri­ze inf­la­ma­tu­ar bir has­ta­lık­tır. Kro­nik pank­re­atit prog­re­sif bir has­ta­lık olup nadi­ren geri­ler. Kro­nik pank­re­atit­te endok­rin pank­re­as yet­mez­li­ği (diabet) ve ekzok­rin pank­re­as yet­mez­li­ği (malab­sorb­si­yon-ste­ato­te) orta­ya çıkar. Nar­ko­tik bağım­lı­lı­ğı­na yol aça­bi­lecek kadar şid­det­li karın ağrı­sı da kro­nik pank­re­ati­tin karak­te­ris­tik özelliklerindendir.

Has­ta­lı­ğın etyo­pa­to­ge­ne­zi nedir?

Akut pank­re­ati­tin oluş meka­niz­ma­la­rı ara­sın­da en çok kabul gören görüş tetik­le­yi­ci bir nede­nin (pank­re­as kanal obst­rük­si­yo­nu­na bağ­lı basınç artı­şı, ilaç, trav­ma vb) inak­tif pank­re­as sin­di­rim enzim­le­ri­nin (pro­te­az­lar) pank­re­atik kanal için­de aktif hale geçe­rek pank­re­as doku­sun­da hasar orta­ya çıkar­ma­sıy­la orta­ya çıkan inf­la­mas­yon­dur. Bu inf­la­mas­yo­nun tetik­len­me­si son­ra­sı sis­te­mik immün cevap send­ro­mu” diye adlan­dı­rı­lan ve diğer organ­lar­da da hasar­lan­ma­ya yol açan yay­gın bir ilti­ha­bi durum geli­şe­bi­lir ve bu durum pank­re­ati­tin kötü git­me­si­ne, mor­ta­li­te ve mor­bi­di­te orta­ya çık­ma­sı­na yol açar.

Kro­nik pank­re­atit etyo­pa­to­ge­ne­zin­de ise akut pank­re­ati­te yol açan tetik­le­yi­ci etken­le­re tek­rar­la­yan maru­zi­yet son­ra­sı geli­şen pank­re­as doku­su atro­fi­si ve fib­ro­zis sorum­lu tutulmaktadır.

Akut pank­re­atit ve kro­nik pank­re­atit ara­sın­da­ki fark nedir?

Akut pank­re­atit pank­re­asın tetik­le­yi­ci bir neden­le orta­ya çıkan akut inf­la­mas­yo­nu­dur. Akut pank­re­atit bazen hiç­bir sekel bırak­ma­dan iyi­le­şe­bi­lir­ken bazen ise lokal veya sis­te­mik komp­li­kas­yon­la­ra yol açan şid­det­li bir pank­re­atik inf­la­mas­yon ile kar­şı­la­şı­lır. Kro­nik pank­re­atit­te ise genel­lik­le tek­rar­la­yan pank­re­atik hasar­lan­ma ve inf­la­mas­yon­lar son­ra­sı organ­da orta­ya çıkan kro­nik hasar­lan­ma, atro­fi ve fib­ro­zis ile pank­re­atik endok­rin ve ekzok­rin fonk­si­yon yet­mez­li­ği orta­ya çıkar. Bu fonk­si­yon yet­mez­lik­le­ri­nin sonu­cun­da diabet ve malab­sorb­si­yon sık­lık­la görü­lür. Kro­nik pank­re­atit­te şid­det­li, sürek­li ve çoğun­luk­la nar­ko­tik anal­je­zik­le­re ihti­yaç duyan karın ağrı­sı görülebilir.

Pank­re­ati­tin belir­ti­le­ri nelerdir?

Akut pank­re­atit; abdo­mi­nal ağrı, kan­da ve idrar­da pank­re­atik enzim­le­rin yük­sel­me­si ile karak­te­ri­ze pank­re­asın bak­te­ri­yel olma­yan inf­la­mas­yo­nu­dur. Akut pank­re­atit şid­det­li epi­gast­rik ağrı ile orta­ya çıkar. Bu ağrı genel­lik­le kuşak tar­zın­da sır­ta vuran, öne doğ­ru eğil­mek­le aza­lan bir ağrı­dır. Bulan­tı-kus­ma, ateş, sarı­lık, bay­gın­lık gibi semp­tom­la­ra da rast­la­nır. Bazan karın ve yan­lar­da görü­len mor­luk­lar da (Grey-Tur­ner Bul­gu­su, Cul­len Bul­gu­su) şid­det­li kana­may­la sey­re­den pank­re­atit­te orta­ya çıka­bi­len fizik muaye­ne bulgularındandır.

Akut pank­re­atit­te diğer böl­ge­sel organ­lar ve/veya diğer organ sis­tem­le­ri de deği­şik dere­ce­ler­de etki­le­ne­bi­lir. Bu açı­dan bakıl­dı­ğın­da akut pank­re­atit; sade­ce abdo­mi­nal ağrı­nın belir­gin oldu­ğu ken­di ken­di­ni sınır­la­yan hafif dere­ce­li has­ta­lık tab­lo­sun­dan, şid­det­li sıvı kay­bı­na, meta­bo­lik den­ge­siz­lik­le­re, hipo­tan­si­yon, sep­sis ve ölü­me neden ola­bi­len şid­det­li has­ta­lık tab­lo­su­na kadar vara­bi­len deği­şik şid­det­te has­ta­lık spekt­ru­mu­na sahip­tir. Deği­şik seri­ler­de akut pank­re­atit son­ra­sın­da mor­ta­li­te hızı %623 ola­rak belir­til­mek­te­dir. Akut pank­re­atit son­ra­sın­da has­ta­la­rın yak­la­şık %10’u mak­si­mum des­tek­le­yi­ci teda­vi­ye rağ­men kay­be­di­lir. Ken­di ken­di­ni sınır­la­yan hafif dere­ce­de­ki has­ta­lık tab­lo­sun­da mor­ta­li­te hemen hemen hiç görül­mez­ken şid­det­li durum­lar­da mor­ta­li­te ora­nı %100’e kadar ula­şa­bi­lir. İlk yedi gün­lük peri­yot­ta en sık (%95) mor­ta­li­te nede­ni pul­mo­ner ödem ve kon­jes­yon gibi pul­mo­ner komp­li­kas­yon­lar olur­ken; ilk bir haf­ta son­ra­sın­da en sık (%77) mor­ta­li­te nede­ni infek­si­yon­lar ve bunun­la ilgi­li ola­rak mul­ti­sis­tem organ yetmezliğidir.

Kro­nik pank­re­atit­li has­ta­lar­da karın ağrı­sı en önem­li prob­lem­dir. Bu karın ağrı­sı has­ta­nın gün­lük yaşa­mı­nı ile­ri dere­ce­de etki­le­ye­rek nar­ko­tik bağım­lı­lı­ğı­na yol aça­cak kadar şid­det­li ola­bi­lir. Asi­ner hüc­re­le­rin sürek­li yıkı­mı sonu­cu pank­re­as enzim­le­ri aza­lır ve pro­te­in­ler ile yağ­la­rın absorb­si­yon bozuk­lu­ğu­na bağ­lı ola­rak kilo kay­bı ve mal­nüt­ris­yon görül­lür. Dış­kı yağ­lı (ste­ato­re) olur. Ada­cık hüc­re­le­rin­de­ki azal­ma kan insü­lin düze­yin­de düş­me ile diya­bet olu­şu­mu­na neden olur. Kro­nik pank­re­atit insi­dan­sı ülke­le­re göre değişmektedir.

www.fsweb.bainbridge.edu’dan alın­mış­tır.

Risk fak­tör­le­ri nelerdir?

Akut pank­re­atit etyo­lo­ji­sin­de Türkiye’de en önem­li etken saf­ra taşı has­ta­lı­ka­rı iken Batı Avru­pa ve Kuzey Amerika’da alkol en sık göz­le­nen neden­dir. Akut pank­re­atit etyo­lo­ji­sin­de­ki diğer neden­ler ise hiper­li­pi­de­mi, hiper­pa­ra­ti­ro­idi, hiper­kal­se­mi, struk­tu­rel anor­mal­lik­ler, ilaç­lar, bazı enfek­si­yon­lar, vas­kü­ler has­ta­lık­lar, here­di­ter pank­re­atit, pank­re­atik trav­ma, iyat­ro­je­nik (ERCP, pos­to­pe­ra­tif) ve kis­tik fib­ro­sis ola­rak sayılabilir.

Kro­nik pank­re­ati­te neden olan en önem­li fak­tör alkol­dür. Bunun yanın­da tek­rar­la­yan akut pank­re­atit­ler­de sonuç­ta atro­fi ve fib­ro­zis ile kro­nik pank­re­ati­te yol açar. Kro­nik pank­re­atit etyo­lo­ji­sin­de rol alan diğer neden­ler: tok­sik, idi­opa­tik, gene­tik, oto­im­mun, obst­rük­tif ola­rak sınıf­la­na­bi­lir. Özet­le; alkol, idyo­pa­tik (tro­pik böl­ge­le­rin pank­re­ati­ti), here­di­ter pank­re­atit, hiper­kal­se­mi, kis­tik fib­ro­zis, pank­re­as divi­sum, tümör, trav­ma ve diğer neden­ler ola­rak sayı­la­bi­len risk faktörleridir.

Medi­kal teda­vi­sin­de kul­la­nı­lan ilaç grup­la­rı nelerdir?

Teş­his konul­duk­tan son­ra akut pank­re­atit­te erken tıb­bi des­tek, pank­re­atik sal­gı­nın inhi­be edil­me­si­ne ve bezin din­len­me­ye alın­ma­sı­na yöne­lik olma­lı­dır. Bu amaç­la ağız­dan gıda veril­me­me­si paren­te­ral sıvı rep­las­ma­nı önem­li­dir. Has­ta­nın total paran­te­ral nut­ris­yon ile bes­len­me des­te­ği­nin olduk­ça önem­li oldu­ğu bilin­me­li­dir. Has­ta­nın akut pank­re­ati­te yol açan nede­nin (bili­yer obstrüksiyon/taş, alkol, ilaç vb.) orta­dan kal­dı­rıl­ma­sı yapıl­ma­sı gere­ken ilk müda­ha­le­ler­den olma­lı­dır. Has­ta­nın pank­re­atit şid­de­ti­ne göre, yoğun bakım teda­vi­si gerek­li ola­bi­lir. Vital para­met­re­le­rin, lokal ve sis­te­mik komp­li­kas­yon­la­rın yakın taki­bi, gere­ğin­de solu­num ve dola­şım des­te­ği­nin sağ­lan­ma­sı, anti­bi­yo­tik teda­vi­si­nin baş­lan­ma­sı önem­li­dir. Has­ta­nın ate­şi veya enfek­ta nek­roz şüp­he­si oldu­ğun­da uygun kül­tür­le­rin alın­ma­sı, deb­rid­man ve cer­ra­hi teda­vi­nin gecik­me­den yapıl­ma­sı teda­vi­nin vaz­ge­çil­mez unsurlarıdır.

Kro­nik pank­re­atit­te ise en önem­li prob­lem şid­det­li ve yaşam kali­te­si­ni ile­ri dere­ce­de bozan karın ağrı­sı­nın teda­vi­si­dir. Karın ağrı­sı o kadar şid­det­li ola­bi­lir­ki kişi­nin iş ve aile yaşa­mı­nı teh­dit ede­bi­lir. Bazı has­ta­lar nar­ko­tik bağım­lı­sı hali­ne gele­bi­lir­ler. Uygun anal­je­zik­le­rin teda­vi­ye eklen­me­si, alko­lün kesil­me­si, pank­re­as enzim­le­ri­nin öğün­ler­le bera­ber veril­me­si ağrı­yı azalt­ma­da etki­li ola­bi­lir. Bazen ağrı­nın teda­vi­sin­de endos­ko­pik ve cer­ra­hi giri­şim­sel yön­tem­ler de kul­la­nı­la­bi­lir. Kro­nik pank­re­atit sonu­cun­da orta­ya çıkan endok­rin fon­si­yon yet­mez­li­ği­ne bağ­lı geli­şen diabe­tin teda­vi­sin­de insü­lin kul­la­nı­lır. Bu has­ta­lar­da glu­ka­gon da eksik oldu­ğu için hipog­li­se­mi­ye kar­şı dik­kat­li olun­ma­lı ve has­ta­la­ra bu konu­da iyi eği­tim veril­me­li­dir. Pank­re­asın ekzok­rin fonk­si­yo­nu bozu­lun­ca sin­di­rim enzim­le­ri eksik­li­ği orta­ya çıka­rak malab­sorb­si­yon olu­şur. İshal, özel­lik­le yağ­lı ishal pank­re­as ekzok­rin yet­mez­li­ği son­ra­sı orta­ya çıkan kilo kay­bı­na da yol açan çok rahat­sız edi­ci bir yakın­ma­dır. Pank­re­as enzi­mi rep­las­ma­nı ile has­ta­la­rın çoğun­da malab­sorb­si­yon düze­lir. Yük­sek lipaz içe­ren bu pre­pa­rat­lar olduk­ça etki­li­dir. Diyet­te­ki yağ mik­ta­rı­nın azal­tıl­ma­sı da isha­li azal­ta­cak­tır. Bazan pank­re­as enzim­le­ri ile yeter­li sonuç alı­na­ma­yın­ca teda­vi­ye ekle­nen pro­ton pom­pa inhi­bi­tö­rü ile mide pH’sının yük­sel­til­me­si pank­re­as enzim­le­ri­nin erken inhi­bis­yo­nu­nu engeller.

Teda­vi­de yeni geliş­me­ler var mı?

Bir dönem olduk­ça popü­ler olan pro­te­az inhi­bi­tör­le­rin­den apra­to­nin ve pank­re­atit­te kul­la­nı­mı konu­sun­da, kanı­ta daya­lı tıp esas­la­rı­na göre yapı­lan çalış­ma­lar­da mor­ta­li­te ve mor­bi­di­te ile, has­ta­ne­de kalış süre­si bakı­mın­dan bir yarar gös­te­ri­le­me­miş­tir. Apra­to­nin­den daha düşük mole­kül ağır­lık­lı bir pro­te­az inhi­bi­tö­rü olan gabe­xi­la­te mesilate’ın ise, düşük mole­kül ağır­lı­ğı nede­ni ile pank­re­atik asi­ner hüc­re­le­re daha iyi penet­re ola­ca­ğı, int­ra­sel­lü­ler pro­tez­la­rı daha etkin bir şekil­de inhi­be ede­ce­ği düşü­nül­müş­tür. Ancak bu ilaç ile de olum­lu bir sonuç elde edilememiştir.

Pank­re­atik sek­res­yo­nun direkt inhi­bi­tö­rü olan soma­tos­ta­tin, glu­ka­gon ve kal­si­to­nin akut pank­re­atit­te kul­la­nı­lıp kul­la­nı­la­ma­ya­ca­ğı da son yıl­lar­da yoğun ola­rak çalı­şıl­mış­tır. Soma­tos­ta­tin ve ana­log­la­ri akut pank­re­atit etyo­lo­ji­sin­de rol oyna­yan azal­mış kan akı­mı­nı düzel­tip, ser­best oksi­jen radi­kal­le­ri­ni inhi­be ede­rek etki­li ola­ca­ğı hipo­te­zi ile ken­di­ne kul­la­nım ala­nı bul­muş­lar ve ilk dönem­de iyi sonuç­lar bil­di­ril­miş­tir. Ancak son yıl­lar­da yapı­lan çalış­ma­lar­dan elde olu­nan sonuç­lar çok ilginç­tir. Soma­tos­ta­tin erken dönem­de akti­ve olmuş enzim­le­rin sal­gı­lan­ma­sı­nı blo­ke ede­rek hüc­re hasa­rı­nı art­tı­rı­yor gözük­mek­te­dir. Bir soma­tos­ta­tin ana­lo­ğu olan okt­re­otid de Oddi sfink­ter spaz­mı­nı art­tı­ra­rak zarar vere­bi­lir ancak gli­koz into­le­ran­sı­nı belir­gin ola­rak düzelt­ti­ği bil­di­ril­mek­te­dir. Glu­ka­gon ve kal­si­to­nin ise akut pank­re­atit teda­vi­sin­de yeri olma­dı­ğı gösterilmiştir.

Sonuç ola­rak, bugü­ne değin elde edi­len kli­nik dene­yim­le­re bakı­la­rak, akut pank­re­atit­te H2 resep­tör blo­ke­ri, pro­ton pom­pa inhi­bi­tör­le­ri, kal­si­to­nin ve glu­ka­gon ile pro­te­az inhi­bi­tör­le­ri­nin tıb­bi sağal­tım­da yeri olma­dı­ğı, soma­tos­ta­tin ve ana­log­la­rı­nın ise henüz yete­ri kadar ikna edi­ci olma­dı­ğı söy­le­ne­bi­lir. Bazı inf­la­mas­yon önle­yi­ci ilaç­la­rı roma­to­lo­ji ve inf­la­ma­tu­var bar­sak has­ta­lık­la­rın­da­ki etkin­lik­le­rin­den cesa­ret alı­na­rak yapı­lan çalış­ma­lar var­dır. Akut pank­re­atit­te orta­ya çıkan sis­te­mik immün cevap send­ro­mu­nun mor­ta­li­te ve mor­bi­di­te nede­ni oldu­ğu düşü­nül­dü­ğün­de, bu sis­te­mik inf­la­ma­tu­var süreç zin­ci­ri­ni kıra­bi­lecek, dur­du­ra­bi­lecek bir ilaç geliş­ti­ril­me­si has­ta­lı­ğın sey­rin­de olum­lu deği­şik­li­ğe yol aça­cak­tır. Gene­tik çalış­ma­lar nede­ni bilin­me­yen akut-kro­nik pank­re­atit­le­rin etyo­lo­ji­le­ri­nin bulun­ma­sı­nı sağ­la­ya­cak­tır. Gene­tik teda­vi­le­rin uygu­la­ma ala­nı­na gir­me­siy­le bu has­ta­lık­la­rın önlen­me­si de başa­rıl­mış olacaktır.

 

Kay­nak­lar

1.Andren-Sandberg A, Hafström A. Aspect on pathogenesis of acute pancreatitis. In: Dervenis C, ed. Advances in pancreatic diseases. New York: Georg Thieme Verlag, 1996:1015.
2.Saruc M, Yuceyar H, Turkel N, Ozutemiz O, Tuzcuoglu I, Yuce G, Huseyinov A. An experimental model of hemolysis-induced acute pancreatitis. Braz J Med Biol Res 2003;36:87986.
3.Saruc M, Ozden N, Yuceyar H. How hemolysis causes acute pancreatitis. Med Sci Monit 2002;8:LE512.
4.Chen X, Ji B, Han B, Ernst SA, Simeone D, Logsdon CD. NF-kappaB activation in pancreas induces pancreatic and systemic inflammatory response. Gastroenterology 2002;122:44857.
5.Okabe A, Hirota M, Nozawa F, Shibata M, Nakano S, Ogawa M. Altered cytokine response in rat acute pancreatitis complicated with endotoxemia. Pancreas 2001;22:329.
6.Sendur R, Pawlik WW. [Vascular factors in the mechanism of acute pancreatitis]. Przegl Lek 1996;53:415.
7.Kingsnorth A, O’Reilly D. Acute pancreatitis. BMJ. 2006;332:10721076.
8.Whitcomb DC. Clinical practice. Acute pancreatitis. N Engl J Med. 2006;354:21422150.
9.Sakorafas GH, Tsiotou AG. Etiology and pathogenesis of acute pancreatitis: current concepts. J Clin Gastroenterol. 2000;30:343356.
10.Andriulli A, Caruso N, Quitadamo M, et al. Antisecretory vs. antiproteasic drugs in the prevention of post-ERCP pancreatitis: the evidence-based medicine derived from a meta-analysis study. JOP. 2003;4:4148.

 

Prof. Dr. Murat SARUÇ

Prof. Dr. Nur­dan TÖZÜN

İlgili Haberler

Leave a Comment