Pankreatit nedir?
Pankreatit pankreasın inflamasyonuna (iltihabına) verilen isimdir. Pankreatitler akut ve kronik olarak iki ana başlık altında incelenir.
Akut pankreatit; abdominal ağrı, kanda ve idrarda pankreatik enzimlerin yükselmesi ile karakterize pankreasın bakteriyel olmayan inflamasyonudur.
Kronik pankreatit pankreasda irreversibl morfolojik değişiklikler, kalıcı fonksiyon bozukluğu ve tipik karın ağrısı ile karakterize inflamatuar bir hastalıktır. Kronik pankreatit progresif bir hastalık olup nadiren geriler. Kronik pankreatitte endokrin pankreas yetmezliği (diabet) ve ekzokrin pankreas yetmezliği (malabsorbsiyon-steatote) ortaya çıkar. Narkotik bağımlılığına yol açabilecek kadar şiddetli karın ağrısı da kronik pankreatitin karakteristik özelliklerindendir.
Hastalığın etyopatogenezi nedir?
Akut pankreatitin oluş mekanizmaları arasında en çok kabul gören görüş tetikleyici bir nedenin (pankreas kanal obstrüksiyonuna bağlı basınç artışı, ilaç, travma vb) inaktif pankreas sindirim enzimlerinin (proteazlar) pankreatik kanal içinde aktif hale geçerek pankreas dokusunda hasar ortaya çıkarmasıyla ortaya çıkan inflamasyondur. Bu inflamasyonun tetiklenmesi sonrası “sistemik immün cevap sendromu” diye adlandırılan ve diğer organlarda da hasarlanmaya yol açan yaygın bir iltihabi durum gelişebilir ve bu durum pankreatitin kötü gitmesine, mortalite ve morbidite ortaya çıkmasına yol açar.
Kronik pankreatit etyopatogenezinde ise akut pankreatite yol açan tetikleyici etkenlere tekrarlayan maruziyet sonrası gelişen pankreas dokusu atrofisi ve fibrozis sorumlu tutulmaktadır.
Akut pankreatit ve kronik pankreatit arasındaki fark nedir?
Akut pankreatit pankreasın tetikleyici bir nedenle ortaya çıkan akut inflamasyonudur. Akut pankreatit bazen hiçbir sekel bırakmadan iyileşebilirken bazen ise lokal veya sistemik komplikasyonlara yol açan şiddetli bir pankreatik inflamasyon ile karşılaşılır. Kronik pankreatitte ise genellikle tekrarlayan pankreatik hasarlanma ve inflamasyonlar sonrası organda ortaya çıkan kronik hasarlanma, atrofi ve fibrozis ile pankreatik endokrin ve ekzokrin fonksiyon yetmezliği ortaya çıkar. Bu fonksiyon yetmezliklerinin sonucunda diabet ve malabsorbsiyon sıklıkla görülür. Kronik pankreatitte şiddetli, sürekli ve çoğunlukla narkotik analjeziklere ihtiyaç duyan karın ağrısı görülebilir.
Pankreatitin belirtileri nelerdir?
Akut pankreatit; abdominal ağrı, kanda ve idrarda pankreatik enzimlerin yükselmesi ile karakterize pankreasın bakteriyel olmayan inflamasyonudur. Akut pankreatit şiddetli epigastrik ağrı ile ortaya çıkar. Bu ağrı genellikle kuşak tarzında sırta vuran, öne doğru eğilmekle azalan bir ağrıdır. Bulantı-kusma, ateş, sarılık, baygınlık gibi semptomlara da rastlanır. Bazan karın ve yanlarda görülen morluklar da (Grey-Turner Bulgusu, Cullen Bulgusu) şiddetli kanamayla seyreden pankreatitte ortaya çıkabilen fizik muayene bulgularındandır.
Akut pankreatitte diğer bölgesel organlar ve/veya diğer organ sistemleri de değişik derecelerde etkilenebilir. Bu açıdan bakıldığında akut pankreatit; sadece abdominal ağrının belirgin olduğu kendi kendini sınırlayan hafif dereceli hastalık tablosundan, şiddetli sıvı kaybına, metabolik dengesizliklere, hipotansiyon, sepsis ve ölüme neden olabilen şiddetli hastalık tablosuna kadar varabilen değişik şiddette hastalık spektrumuna sahiptir. Değişik serilerde akut pankreatit sonrasında mortalite hızı %6–23 olarak belirtilmektedir. Akut pankreatit sonrasında hastaların yaklaşık %10’u maksimum destekleyici tedaviye rağmen kaybedilir. Kendi kendini sınırlayan hafif derecedeki hastalık tablosunda mortalite hemen hemen hiç görülmezken şiddetli durumlarda mortalite oranı %100’e kadar ulaşabilir. İlk yedi günlük periyotta en sık (%95) mortalite nedeni pulmoner ödem ve konjesyon gibi pulmoner komplikasyonlar olurken; ilk bir hafta sonrasında en sık (%77) mortalite nedeni infeksiyonlar ve bununla ilgili olarak multisistem organ yetmezliğidir.
Kronik pankreatitli hastalarda karın ağrısı en önemli problemdir. Bu karın ağrısı hastanın günlük yaşamını ileri derecede etkileyerek narkotik bağımlılığına yol açacak kadar şiddetli olabilir. Asiner hücrelerin sürekli yıkımı sonucu pankreas enzimleri azalır ve proteinler ile yağların absorbsiyon bozukluğuna bağlı olarak kilo kaybı ve malnütrisyon görüllür. Dışkı yağlı (steatore) olur. Adacık hücrelerindeki azalma kan insülin düzeyinde düşme ile diyabet oluşumuna neden olur. Kronik pankreatit insidansı ülkelere göre değişmektedir.
Risk faktörleri nelerdir?
Akut pankreatit etyolojisinde Türkiye’de en önemli etken safra taşı hastalıkarı iken Batı Avrupa ve Kuzey Amerika’da alkol en sık gözlenen nedendir. Akut pankreatit etyolojisindeki diğer nedenler ise hiperlipidemi, hiperparatiroidi, hiperkalsemi, strukturel anormallikler, ilaçlar, bazı enfeksiyonlar, vasküler hastalıklar, herediter pankreatit, pankreatik travma, iyatrojenik (ERCP, postoperatif) ve kistik fibrosis olarak sayılabilir.
Kronik pankreatite neden olan en önemli faktör alkoldür. Bunun yanında tekrarlayan akut pankreatitlerde sonuçta atrofi ve fibrozis ile kronik pankreatite yol açar. Kronik pankreatit etyolojisinde rol alan diğer nedenler: toksik, idiopatik, genetik, otoimmun, obstrüktif olarak sınıflanabilir. Özetle; alkol, idyopatik (tropik bölgelerin pankreatiti), herediter pankreatit, hiperkalsemi, kistik fibrozis, pankreas divisum, tümör, travma ve diğer nedenler olarak sayılabilen risk faktörleridir.
Medikal tedavisinde kullanılan ilaç grupları nelerdir?
Teşhis konulduktan sonra akut pankreatitte erken tıbbi destek, pankreatik salgının inhibe edilmesine ve bezin dinlenmeye alınmasına yönelik olmalıdır. Bu amaçla “ağızdan gıda verilmemesi parenteral sıvı replasmanı önemlidir. Hastanın total paranteral nutrisyon ile beslenme desteğinin oldukça önemli olduğu bilinmelidir. Hastanın akut pankreatite yol açan nedenin (biliyer obstrüksiyon/taş, alkol, ilaç vb.) ortadan kaldırılması yapılması gereken ilk müdahalelerden olmalıdır. Hastanın pankreatit şiddetine göre, yoğun bakım tedavisi gerekli olabilir. Vital parametrelerin, lokal ve sistemik komplikasyonların yakın takibi, gereğinde solunum ve dolaşım desteğinin sağlanması, antibiyotik tedavisinin başlanması önemlidir. Hastanın ateşi veya enfekta nekroz şüphesi olduğunda uygun kültürlerin alınması, debridman ve cerrahi tedavinin gecikmeden yapılması tedavinin vazgeçilmez unsurlarıdır.
Kronik pankreatitte ise en önemli problem şiddetli ve yaşam kalitesini ileri derecede bozan karın ağrısının tedavisidir. Karın ağrısı o kadar şiddetli olabilirki kişinin iş ve aile yaşamını tehdit edebilir. Bazı hastalar narkotik bağımlısı haline gelebilirler. Uygun analjeziklerin tedaviye eklenmesi, alkolün kesilmesi, pankreas enzimlerinin öğünlerle beraber verilmesi ağrıyı azaltmada etkili olabilir. Bazen ağrının tedavisinde endoskopik ve cerrahi girişimsel yöntemler de kullanılabilir. Kronik pankreatit sonucunda ortaya çıkan endokrin fonsiyon yetmezliğine bağlı gelişen diabetin tedavisinde insülin kullanılır. Bu hastalarda glukagon da eksik olduğu için hipoglisemiye karşı dikkatli olunmalı ve hastalara bu konuda iyi eğitim verilmelidir. Pankreasın ekzokrin fonksiyonu bozulunca sindirim enzimleri eksikliği ortaya çıkarak malabsorbsiyon oluşur. İshal, özellikle yağlı ishal pankreas ekzokrin yetmezliği sonrası ortaya çıkan kilo kaybına da yol açan çok rahatsız edici bir yakınmadır. Pankreas enzimi replasmanı ile hastaların çoğunda malabsorbsiyon düzelir. Yüksek lipaz içeren bu preparatlar oldukça etkilidir. Diyetteki yağ miktarının azaltılması da ishali azaltacaktır. Bazan pankreas enzimleri ile yeterli sonuç alınamayınca tedaviye eklenen proton pompa inhibitörü ile mide pH’sının yükseltilmesi pankreas enzimlerinin erken inhibisyonunu engeller.
Tedavide yeni gelişmeler var mı?
Bir dönem oldukça popüler olan proteaz inhibitörlerinden apratonin ve pankreatitte kullanımı konusunda, kanıta dayalı tıp esaslarına göre yapılan çalışmalarda mortalite ve morbidite ile, hastanede kalış süresi bakımından bir yarar gösterilememiştir. Apratoninden daha düşük molekül ağırlıklı bir proteaz inhibitörü olan gabexilate mesilate’ın ise, düşük molekül ağırlığı nedeni ile pankreatik asiner hücrelere daha iyi penetre olacağı, intrasellüler protezları daha etkin bir şekilde inhibe edeceği düşünülmüştür. Ancak bu ilaç ile de olumlu bir sonuç elde edilememiştir.
Pankreatik sekresyonun direkt inhibitörü olan somatostatin, glukagon ve kalsitonin akut pankreatitte kullanılıp kullanılamayacağı da son yıllarda yoğun olarak çalışılmıştır. Somatostatin ve analoglari akut pankreatit etyolojisinde rol oynayan azalmış kan akımını düzeltip, serbest oksijen radikallerini inhibe ederek etkili olacağı hipotezi ile kendine kullanım alanı bulmuşlar ve ilk dönemde iyi sonuçlar bildirilmiştir. Ancak son yıllarda yapılan çalışmalardan elde olunan sonuçlar çok ilginçtir. Somatostatin erken dönemde aktive olmuş enzimlerin salgılanmasını bloke ederek hücre hasarını arttırıyor gözükmektedir. Bir somatostatin analoğu olan oktreotid de Oddi sfinkter spazmını arttırarak zarar verebilir ancak glikoz intoleransını belirgin olarak düzelttiği bildirilmektedir. Glukagon ve kalsitonin ise akut pankreatit tedavisinde yeri olmadığı gösterilmiştir.
Sonuç olarak, bugüne değin elde edilen klinik deneyimlere bakılarak, akut pankreatitte H2 reseptör blokeri, proton pompa inhibitörleri, kalsitonin ve glukagon ile proteaz inhibitörlerinin tıbbi sağaltımda yeri olmadığı, somatostatin ve analoglarının ise henüz yeteri kadar ikna edici olmadığı söylenebilir. Bazı inflamasyon önleyici ilaçları romatoloji ve inflamatuvar barsak hastalıklarındaki etkinliklerinden cesaret alınarak yapılan çalışmalar vardır. Akut pankreatitte ortaya çıkan sistemik immün cevap sendromunun mortalite ve morbidite nedeni olduğu düşünüldüğünde, bu sistemik inflamatuvar süreç zincirini kırabilecek, durdurabilecek bir ilaç geliştirilmesi hastalığın seyrinde olumlu değişikliğe yol açacaktır. Genetik çalışmalar nedeni bilinmeyen akut-kronik pankreatitlerin etyolojilerinin bulunmasını sağlayacaktır. Genetik tedavilerin uygulama alanına girmesiyle bu hastalıkların önlenmesi de başarılmış olacaktır.
Kaynaklar
1.Andren-Sandberg A, Hafström A. Aspect on pathogenesis of acute pancreatitis. In: Dervenis C, ed. Advances in pancreatic diseases. New York: Georg Thieme Verlag, 1996:101–5.
2.Saruc M, Yuceyar H, Turkel N, Ozutemiz O, Tuzcuoglu I, Yuce G, Huseyinov A. An experimental model of hemolysis-induced acute pancreatitis. Braz J Med Biol Res 2003;36:879–86.
3.Saruc M, Ozden N, Yuceyar H. How hemolysis causes acute pancreatitis. Med Sci Monit 2002;8:LE51‑2.
4.Chen X, Ji B, Han B, Ernst SA, Simeone D, Logsdon CD. NF-kappaB activation in pancreas induces pancreatic and systemic inflammatory response. Gastroenterology 2002;122:448–57.
5.Okabe A, Hirota M, Nozawa F, Shibata M, Nakano S, Ogawa M. Altered cytokine response in rat acute pancreatitis complicated with endotoxemia. Pancreas 2001;22:32–9.
6.Sendur R, Pawlik WW. [Vascular factors in the mechanism of acute pancreatitis]. Przegl Lek 1996;53:41–5.
7.Kingsnorth A, O’Reilly D. Acute pancreatitis. BMJ. 2006;332:1072–1076.
8.Whitcomb DC. Clinical practice. Acute pancreatitis. N Engl J Med. 2006;354:2142–2150.
9.Sakorafas GH, Tsiotou AG. Etiology and pathogenesis of acute pancreatitis: current concepts. J Clin Gastroenterol. 2000;30:343–356.
10.Andriulli A, Caruso N, Quitadamo M, et al. Antisecretory vs. antiproteasic drugs in the prevention of post-ERCP pancreatitis: the evidence-based medicine derived from a meta-analysis study. JOP. 2003;4:41–48.
Prof. Dr. Murat SARUÇ
Prof. Dr. Nurdan TÖZÜN
