Prof. Dr. Hakan GÜNEN
S.B. Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) teknik tanımı dışında, başta sigara dumanı olmak üzere her türlü zararlı gazların ve tozların uzun süre solunması ile akciğerlerde kalıcı ve ilerleyici hasar meydana gelmesi olarakta tanımlanabilir. KOAH dünya genelinde en önemli ölüm ve sakatlık nedenlerinden biridir.
Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre dünyada 4. en önemli ölüm nedeni olup, 2020 yılında kalp ve serebrovasküler hastalıklar nedeniyle meydana gelen ölümlerden sonra 3. sıraya çıkacağı öngörülmektedir. KOAH dünya genelinde her yıl 3 milyon kişinin ölümüne yol açmaktadır. Sağlık Bakanlığı’mızca 2004 yılında yayınlanan bir raporda KOAH Türkiye’deki en önemli 3. ölüm nedeni olarak belirtilmiştir ve her yıl 40.000’in üzerinde vatandaşımız bu hastalık nedeni ile hayatını kaybetmektedir.
KOAH’ın en önemli nedeni sigaradır (%70–80). Bununla birlikte, zehirli gazlara ve tozlara çevresel ve işyeri maruziyetleri ile özellikle az gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde biomas maruziyeti (tandır, tezek, mangal, çalı çırpı yakılması) diğer önemli nedenler arasında sayılabilir. Altmış yaş ve üstü grubun KOAH’lı hastaların en yoğun olarak karşılaşıldığı grup olduğu ve KOAH’ın 40’lı yaşlardan önce nadir görüldüğü bilinmektedir. Dünya genelinde beklenen yaşam sürelerinde meydana gelen önemli artışlar ile belli bölgelerdeki sigara içme oranlarında görülen belirgin yükselmeler son 40 yılda KOAH’ın görülme sıklığını ve ölüm oranlarını 3 kata yakın artırmıştır.
KOAH’ın ilaçlarla yapılan tedavisi daha çok semptomları ve yaşam kalitesini düzeltmeye yöneliktir. Bununla birlikte her geçen gün ortaya çıkan yeni tedavi yaklaşımlarının ve yeni ilaçların ölüm riski ve hastalığın ilerleyişi üzerine olan olumlu etkileri ortaya konulmaya başlanmıştır. Düzgün ve etkili bir KOAH tedavisinin yapılabilmesi için KOAH teşhisinin mümkün olan en erken safhada ve doğru konulmasının yanı sıra, karışabilecek hastalıkların mümkün olduğunca dışlanması ve ek hastalıklarında iyi değerlendirilerek tedavilerinin yapılması şarttır.
KOAH’ın Belirtileri
Maalesef KOAH’lı hastalar doktora ilk başvurduklarında hastalık genellikle oldukça ileri bir safhada olmaktadır. Hastalığın erken evrelerinde ortaya çıkan öksürük ve balgam gibi şikayetleri hastalar daha çok sigaranın ve yaşlanmanın normal bir sonucu gibi gördükleri için doktora başvurmamaktadırlar. Aslında bu evrelerde dahi eforla ortaya çıkan ve yaşam kalitesini ciddi şekilde kötüleştiren nefes darlığı problemi sık olarak görülmektedir. Hastalar erken evrelerde ortaya çıkan nefes darlığı probleminden kaçmak için hayat şartlarını buna göre ayarlarlar ve daha az hareket etmeye ve iş yapmaya başlarlar.
Ancak ileri evrelerde istirahat halinde iken bile nefes darlığının ortaya çıkması ile doktora başvururlar. Doktora başvurdukları bu ileri evrelerde akciğer fonksiyonlarının önemli bir kısmı çoktan kaybedilmiş olur ve akciğer hasarı artık iyice kalıcı hale gelerek belirginleşmiştir. İleri evrelerde hastaların tedaviden görecekleri faydada artık azalmaktadır. Tedaviden en yüksek faydanın görüleceği erken evrelerde teşhis konulması son derecede önemli olduğundan özellikle sigara içenleri uzun süren öksürük ve balgam çıkartma şikayetlerinin hiçbir zaman normal olmadığının bilincinde olmaları ve derhal doktora başvurmaları önemlidir.
KOAH’ın Teşhis ve Tedavisi:
Bugün için tartışmalar hala devam etmekle birlikte kabul edilen en basit ve güvenilir KOAH teşhis yöntemi, uygun hikaye ve şikayetleri olan kişilerde solunum fonksiyon testi yapılarak KOAH hastalığına özel bulguların gösterilmesidir. Bu şekilde teşhis konulan hastalar daha sonra gene solunum fonksiyonları incelemelerinde saptanan bozukluk derecesine göre hafif, orta, ciddi ve çok ciddi şiddette olmak üzere evrelere ayrılırlar.
Tedavi önerilerini genel öneriler ve evreye özel öneriler olmak üzere iki gruba ayırabiliriz.
a) Genel Öneriler:
Teşhis konulan tüm KOAH’lı hastalara bu hastalığa yol açan sigara, işyeri maruziyeti, çevresel ve biomas maruziyeti gibi nedenlerden uzak durmaları tedavinin ilk ve en önemli adımını oluşturmaktadır. Sigaranın bırakılmasının diğer tüm tedavi yöntemlerinden daha etkili ve ucuz bir yöntem olduğu uzun yıllardır bilinmektedir. Sigara içmeye devam eden KOAH’lılarda verilecek olan her türlü tedavilerden de beklenildiği kadar iyi cevap alınamamaktadır.
KOAH’lı hastalara her sene ekim-kasım aylarında grip aşılarını yaptırmaları (viral influenza aşısı) önerilmektedir. 5 yılda bir tekrarlanması tavsiye edilen zatürre (streptococcus pneumoniae suşlarına yönelik) aşıları 65 yaşından büyük veya solunum fonksiyonları (FEV1 değeri) beklenenin %40’ından az olan KOAH hastalarına uygulanmalıdır. Aşıların genel olarak alevlenme sıklığı ile zatürre görülmesi sıklığını azaltarak ölüm riski üzerinde olumlu etkileri olduğu düşünülmektedir. Düzenli tedavi almalarına rağmen arada nefes darlığı olan hastalar için ise gerektiğinde kullanılacak kısa etkili nefes açıcılar önerilmelidir. Rutin kullanımı önerilmemekle birlikte, uygun hidrasyona rağmen balgam çıkartma problemi nedeni ile ciddi sıkıntıya giren hastalar içinse bir miktar antioksidan özelliği de olan N‑acetyl cysyteine içeren balgam söktürücü preparatlar en uygun seçenek gibi görünmektedir.
Tüm bu genel yaklaşımlara ek olarak KOAH’lı hastaların mümkün olduğunca çok aktif yaşam sürmeleri, kendi işlerini kendilerinin yapmaları, düzgün beslenmeleri ve bol sıvı almaları önerilmektedir. Hareket kısıtlılığı olan hastalarda ayrıca evde ve hastane bünyesinde pulmoner rehabilitasyon faaliyetlerinde bulunmaları tavsiye edilir. Öksürme ve nefes alma teknikleri şiddetli nefes darlığı ve balgam çıkartma şikayeti olanlarda ek olarak uygulanması gereken tedavi metodlarıdır.
b) Evrelere Özel Öneriler:
Hafif KOAH’da (evre I) genellikle öksürük ve balgam çıkartma şikayetleri nefes darlığı şikayetine göre daha ön plandadır. Nefes darlığı ara ara veya sadece efor esnasında ortaya çıkar. Bu evrede genel öneriler dışında bir tedavi şekli tavsiye edilmemektedir (Tablo 1). Orta KOAH’da (evre II) öksürük ve balgam çıkartma şikayetlerine ek olarak nefes darlığı şikayeti de ön plana çıkmaya başlar ve hastanın nefes açıcı ilaç kullanma ihtiyacı eforla kendini daha çok belli eder. Bu evrede KOAH’lı hastalara sürekli bir veya birden fazla uzun etkili nefes açıcıların koruma şemsiyesi altında olmaları tavsiye edilmektedir. Hangi ilaçların ön planda tercih edilmesi gerektiğine mutlaka doktor kontrolünde ve yakın takiplerle karar verilmesi önemlidir. Bu evrede pulmoner rehabilitasyon, efor kapasitesi düşük ve solunum semptomları beklenenden daha ön planda olan hastalarda düşünülmelidir.
Ciddi KOAH’da (evre III) nefes darlığı şikayeti artık iyice ön plana çıkmıştır. Solunum rezervi beklenenin yarısından daha azdır ve hastalar minimal egzersizler dışında istirahat halinde de nefes darlığından şikayet etmeye başlamışlardır. Bu evredeki hastalar sık olarak KOAH alevlenmesi geçirmektedir ve bu alevlenmelerin yarısına yakını hastaneye yatışla sonlanmaktadır. Bu evredeki hastalara kombine uzun etkili nefes açıcılara ek olarak solunum yolu ile alınan ve içinde kortizon bulunan ilaçlar da başlanmalıdır. Bu ilaçların ciddi KOAH’da solunum fonksiyonlarının düşüş hızını ve alevlenmelerin sıklığını azalttığı düşünülmektedir.
Bu evredeki hastalara düzenli aralıklarla pulmoner rehabilitasyon yapılması kuvvetle önerilmektedir (Tablo 1). Çok ciddi KOAH’da (evre IV) hastalar solunum rezervlerinin iyice azalmasına paralel olarak hastalığın tüm semptomlarını artık bütün şiddeti ile yaşamaya başlamışlardır. İstirahatta dahi şiddetli nefes darlığı şikayeti vardır. Farmakolojik olarak ek öneri olmamakla birlikte bu evredeki hastalarda sıklıkla solunum yetmezliği ve sağ kalp yetmezliği görülebileceği ve bu nedenle uzun dönemli oksijen tedavilerine ihtiyaç duyulabileceği unutulmamalıdır. Pulmoner rehabilitasyon çok ciddi KOAH’lı hastalarda mutlak uygulanması gereken bir tedavi seçeneği halindedir. Seçilmiş hastalarda akciğer hacimlerini azaltıcı cerrahi yaklaşımlar düşünülebileceği gibi, daha ileri solunum yetmezliğinde hastalara solunumu destekleyici bazı özel cihazlarda önerilebilmektedir (Tablo 1).
KOAH Tedavisinde Yeni Yaklaşımlar
Yapılan araştırmalar ışığında KOAH’lı hastalara yaklaşımda ve tedavilerinde önemli değişiklikler meydana gelmektedir. Klinik olarak kullanıma giren ve girmek üzere olan çok sayıda yeni ve etkili ilaçlar vardır. Bu ilaçlar sayesinde KOAH hastalığı olanların bundan sonra daha iyi tedavi edilebileceği ve hastalığın daha iyi kontrol altına alınabileceği düşünülmektedir. Çok karmaşık bir hastalık olmasına rağmen yeni geliştirilen bazı sorgulama yöntemleri sayesinde KOAH’lı hastaların çok daha kolay, çabuk ve doğru değerlendirebilmesi artık mümkün olabilmektedir. Bu sayede verilen tedavilerin etkili olup olmadığına daha kolay karar verilebilmekte ve tedavide gerekli değişiklikler hızlı bir şekilde yapılmaktadır.
KOAH’lı hastaların tedavileri esnasında KOAH’ın akciğerler dışında diğer organları da ciddi şekilde etkileyebileceği unutulmamalıdır. Başta kalp hastalıkları olmak üzere, akciğer kanseri, kas ve iskelet sistemi bozuklukları, şeker hastalığı, metabolik sendrom, kansızlık ve nöropsikiatrik bozukluklar KOAH’lı hastalarda çok daha sık olarak görülmektedir. KOAH’lı hastaların incelenmeleri, tedavileri ve kontrolleri esnasında bu ve bunlara benzer hastalıklar mutlaka göz önünde bulundurularak araştırılmalıdır. Bu ek hastalıkların olduğu durumlarda bunların da tedavileri iyi bir şekilde verilmediği taktirde KOAH’ın tedavisinden yeterince iyi sonuç alınamayacağı unutulmamalıdır.
