KOAH’a Güncel Yaklaşım

Prof. Dr. Hakan GÜNEN
S.B. Ümra­ni­ye Eği­tim ve Araş­tır­ma Hastanesi

Kro­nik obst­rük­tif akci­ğer has­ta­lı­ğı (KOAH) tek­nik tanı­mı dışın­da, baş­ta siga­ra duma­nı olmak üze­re her tür­lü zarar­lı gaz­la­rın ve toz­la­rın uzun süre solun­ma­sı ile akci­ğer­ler­de kalı­cı ve iler­le­yi­ci hasar mey­da­na gel­me­si ola­rak­ta tanım­la­na­bi­lir. KOAH dün­ya gene­lin­de en önem­li ölüm ve sakat­lık neden­le­rin­den biridir.
Dün­ya Sağ­lık Örgü­tü (DSÖ) veri­le­ri­ne göre dün­ya­da 4. en önem­li ölüm nede­ni olup, 2020 yılın­da kalp ve sereb­ro­vas­kü­ler has­ta­lık­lar nede­niy­le mey­da­na gelen ölüm­ler­den son­ra 3. sıra­ya çıka­ca­ğı öngö­rül­mek­te­dir. KOAH dün­ya gene­lin­de her yıl 3 mil­yon kişi­nin ölü­mü­ne yol açmak­ta­dır. Sağ­lık Bakanlığı’mızca 2004 yılın­da yayın­la­nan bir rapor­da KOAH Tür­ki­ye­’­de­ki en önem­li 3. ölüm nede­ni ola­rak belir­til­miş­tir ve her yıl 40.000’in üze­rin­de vatan­da­şı­mız bu has­ta­lık nede­ni ile haya­tı­nı kaybetmektedir.
KOAH­’ın en önem­li nede­ni siga­ra­dır (%7080). Bunun­la bir­lik­te, zehir­li gaz­la­ra ve toz­la­ra çev­re­sel ve işye­ri maru­zi­yet­le­ri ile özel­lik­le az geliş­miş ve geliş­mek­te olan ülke­ler­de biomas maru­zi­ye­ti (tan­dır, tezek, man­gal, çalı çır­pı yakıl­ma­sı) diğer önem­li neden­ler ara­sın­da sayı­la­bi­lir. Alt­mış yaş ve üstü gru­bun KOAH­’­lı has­ta­la­rın en yoğun ola­rak kar­şı­la­şıl­dı­ğı grup oldu­ğu ve KOAH­’ın 40’lı yaş­lar­dan önce nadir görül­dü­ğü bilin­mek­te­dir. Dün­ya gene­lin­de bek­le­nen yaşam süre­le­rin­de mey­da­na gelen önem­li artış­lar ile bel­li böl­ge­ler­de­ki siga­ra içme oran­la­rın­da görü­len belir­gin yük­sel­me­ler son 40 yıl­da KOAH­’ın görül­me sık­lı­ğı­nı ve ölüm oran­la­rı­nı 3 kata yakın artırmıştır.
KOAH­’ın ilaç­lar­la yapı­lan teda­vi­si daha çok semp­tom­la­rı ve yaşam kali­te­si­ni düzelt­me­ye yöne­lik­tir. Bunun­la bir­lik­te her geçen gün orta­ya çıkan yeni teda­vi yak­la­şım­la­rı­nın ve yeni ilaç­la­rın ölüm ris­ki ve has­ta­lı­ğın iler­le­yi­şi üze­ri­ne olan olum­lu etki­le­ri orta­ya konul­ma­ya baş­lan­mış­tır. Düz­gün ve etki­li bir KOAH teda­vi­si­nin yapı­la­bil­me­si için KOAH teş­hi­si­nin müm­kün olan en erken saf­ha­da ve doğ­ru konul­ma­sı­nın yanı sıra, karı­şa­bi­lecek has­ta­lık­la­rın müm­kün oldu­ğun­ca dış­lan­ma­sı ve ek has­ta­lık­la­rın­da iyi değer­len­di­ri­le­rek teda­vi­le­ri­nin yapıl­ma­sı şarttır.

KOAH­’ın Belirtileri
Maale­sef KOAH­’­lı has­ta­lar dok­to­ra ilk baş­vur­duk­la­rın­da has­ta­lık genel­lik­le olduk­ça ile­ri bir saf­ha­da olmak­ta­dır. Has­ta­lı­ğın erken evre­le­rin­de orta­ya çıkan öksü­rük ve bal­gam gibi şika­yet­le­ri has­ta­lar daha çok siga­ra­nın ve yaş­lan­ma­nın nor­mal bir sonu­cu gibi gör­dük­le­ri için dok­to­ra baş­vur­ma­mak­ta­dır­lar. Aslın­da bu evre­ler­de dahi efor­la orta­ya çıkan ve yaşam kali­te­si­ni cid­di şekil­de kötü­leş­ti­ren nefes dar­lı­ğı prob­le­mi sık ola­rak görül­mek­te­dir. Has­ta­lar erken evre­ler­de orta­ya çıkan nefes dar­lı­ğı prob­le­min­den kaç­mak için hayat şart­la­rı­nı buna göre ayar­lar­lar ve daha az hare­ket etme­ye ve iş yap­ma­ya başlarlar.
Ancak ile­ri evre­ler­de isti­ra­hat halin­de iken bile nefes dar­lı­ğı­nın orta­ya çık­ma­sı ile dok­to­ra baş­vu­rur­lar. Dok­to­ra baş­vur­duk­la­rı bu ile­ri evre­ler­de akci­ğer fonk­si­yon­la­rı­nın önem­li bir kıs­mı çok­tan kay­be­dil­miş olur ve akci­ğer hasa­rı artık iyi­ce kalı­cı hale gele­rek belir­gin­leş­miş­tir. İleri evre­ler­de has­ta­la­rın teda­vi­den göre­cek­le­ri fay­da­da artık azal­mak­ta­dır. Teda­vi­den en yük­sek fay­da­nın görü­le­ce­ği erken evre­ler­de teş­his konul­ma­sı son dere­ce­de önem­li oldu­ğun­dan özel­lik­le siga­ra içen­le­ri uzun süren öksü­rük ve bal­gam çıkart­ma şika­yet­le­ri­nin hiç­bir zaman nor­mal olma­dı­ğı­nın bilin­cin­de olma­la­rı ve der­hal dok­to­ra baş­vur­ma­la­rı önemlidir.
KOAH­’ın Teş­his ve Tedavisi:
Bugün için tar­tış­ma­lar hala devam etmek­le bir­lik­te kabul edi­len en basit ve güve­ni­lir KOAH teş­his yön­te­mi, uygun hika­ye ve şika­yet­le­ri olan kişi­ler­de solu­num fonk­si­yon tes­ti yapı­la­rak KOAH has­ta­lı­ğı­na özel bul­gu­la­rın gös­te­ril­me­si­dir. Bu şekil­de teş­his konu­lan has­ta­lar daha son­ra gene solu­num fonk­si­yon­la­rı ince­le­me­le­rin­de sap­ta­nan bozuk­luk dere­ce­si­ne göre hafif, orta, cid­di ve çok cid­di şid­det­te olmak üze­re evre­le­re ayrılırlar.
Teda­vi öne­ri­le­ri­ni genel öne­ri­ler ve evre­ye özel öne­ri­ler olmak üze­re iki gru­ba ayırabiliriz.

a) Genel Öneriler:
Teş­his konu­lan tüm KOAH­’­lı has­ta­la­ra bu has­ta­lı­ğa yol açan siga­ra, işye­ri maru­zi­ye­ti, çev­re­sel ve biomas maru­zi­ye­ti gibi neden­ler­den uzak dur­ma­la­rı teda­vi­nin ilk ve en önem­li adı­mı­nı oluş­tur­mak­ta­dır. Siga­ra­nın bıra­kıl­ma­sı­nın diğer tüm teda­vi yön­tem­le­rin­den daha etki­li ve ucuz bir yön­tem oldu­ğu uzun yıl­lar­dır bilin­mek­te­dir. Siga­ra içme­ye devam eden KOAH­’­lı­lar­da veri­lecek olan her tür­lü teda­vi­ler­den de bek­le­nil­di­ği kadar iyi cevap alınamamaktadır.
KOAH­’­lı has­ta­la­ra her sene ekim-kasım ayla­rın­da grip aşı­la­rı­nı yap­tır­ma­la­rı (viral inf­lu­en­za aşı­sı) öne­ril­mek­te­dir. 5 yıl­da bir tek­rar­lan­ma­sı tav­si­ye edi­len zatür­re (strep­to­coc­cus pne­umo­ni­ae suş­la­rı­na yöne­lik) aşı­la­rı 65 yaşın­dan büyük veya solu­num fonk­si­yon­la­rı (FEV1 değe­ri) bek­le­ne­nin %40’ından az olan KOAH has­ta­la­rı­na uygu­lan­ma­lı­dır. Aşı­la­rın genel ola­rak alev­len­me sık­lı­ğı ile zatür­re görül­me­si sık­lı­ğı­nı azal­ta­rak ölüm ris­ki üze­rin­de olum­lu etki­le­ri oldu­ğu düşü­nül­mek­te­dir. Düzen­li teda­vi alma­la­rı­na rağ­men ara­da nefes dar­lı­ğı olan has­ta­lar için ise gerek­ti­ğin­de kul­la­nı­la­cak kısa etki­li nefes açı­cı­lar öne­ril­me­li­dir. Rutin kul­la­nı­mı öne­ril­me­mek­le bir­lik­te, uygun hid­ras­yo­na rağ­men bal­gam çıkart­ma prob­le­mi nede­ni ile cid­di sıkın­tı­ya giren has­ta­lar için­se bir mik­tar anti­ok­si­dan özel­li­ği de olan N‑acetyl cysy­te­ine içe­ren bal­gam sök­tü­rü­cü pre­pa­rat­lar en uygun seçe­nek gibi görünmektedir.
Tüm bu genel yak­la­şım­la­ra ek ola­rak KOAH­’­lı has­ta­la­rın müm­kün oldu­ğun­ca çok aktif yaşam sür­me­le­ri, ken­di işle­ri­ni ken­di­le­ri­nin yap­ma­la­rı, düz­gün bes­len­me­le­ri ve bol sıvı alma­la­rı öne­ril­mek­te­dir. Hare­ket kısıt­lı­lı­ğı olan has­ta­lar­da ayrı­ca evde ve has­ta­ne bün­ye­sin­de pul­mo­ner reha­bi­li­tas­yon faali­yet­le­rin­de bulun­ma­la­rı tav­si­ye edi­lir. Öksür­me ve nefes alma tek­nik­le­ri şid­det­li nefes dar­lı­ğı ve bal­gam çıkart­ma şika­ye­ti olan­lar­da ek ola­rak uygu­lan­ma­sı gere­ken teda­vi metodlarıdır.

b) Evre­le­re Özel Öneriler:
Hafif KOAH­’­da (evre I) genel­lik­le öksü­rük ve bal­gam çıkart­ma şika­yet­le­ri nefes dar­lı­ğı şika­ye­ti­ne göre daha ön plan­da­dır. Nefes dar­lı­ğı ara ara veya sade­ce efor esna­sın­da orta­ya çıkar. Bu evre­de genel öne­ri­ler dışın­da bir teda­vi şek­li tav­si­ye edil­me­mek­te­dir (Tab­lo 1). Orta KOAH­’­da (evre II) öksü­rük ve bal­gam çıkart­ma şika­yet­le­ri­ne ek ola­rak nefes dar­lı­ğı şika­ye­ti de ön pla­na çık­ma­ya baş­lar ve has­ta­nın nefes açı­cı ilaç kul­lan­ma ihti­ya­cı efor­la ken­di­ni daha çok bel­li eder. Bu evre­de KOAH­’­lı has­ta­la­ra sürek­li bir veya bir­den faz­la uzun etki­li nefes açı­cı­la­rın koru­ma şem­si­ye­si altın­da olma­la­rı tav­si­ye edil­mek­te­dir. Han­gi ilaç­la­rın ön plan­da ter­cih edil­me­si gerek­ti­ği­ne mut­la­ka dok­tor kont­ro­lün­de ve yakın takip­ler­le karar veril­me­si önem­li­dir. Bu evre­de pul­mo­ner reha­bi­li­tas­yon, efor kapa­si­te­si düşük ve solu­num semp­tom­la­rı bek­le­nen­den daha ön plan­da olan has­ta­lar­da düşünülmelidir.
Cid­di KOAH­’­da (evre III) nefes dar­lı­ğı şika­ye­ti artık iyi­ce ön pla­na çık­mış­tır. Solu­num rezer­vi bek­le­ne­nin yarı­sın­dan daha azdır ve has­ta­lar mini­mal egzer­siz­ler dışın­da isti­ra­hat halin­de de nefes dar­lı­ğın­dan şika­yet etme­ye baş­la­mış­lar­dır. Bu evre­de­ki has­ta­lar sık ola­rak KOAH alev­len­me­si geçir­mek­te­dir ve bu alev­len­me­le­rin yarı­sı­na yakı­nı has­ta­ne­ye yatış­la son­lan­mak­ta­dır. Bu evre­de­ki has­ta­la­ra kom­bi­ne uzun etki­li nefes açı­cı­la­ra ek ola­rak solu­num yolu ile alı­nan ve için­de kor­ti­zon bulu­nan ilaç­lar da baş­lan­ma­lı­dır. Bu ilaç­la­rın cid­di KOAH­’­da solu­num fonk­si­yon­la­rı­nın düşüş hızı­nı ve alev­len­me­le­rin sık­lı­ğı­nı azalt­tı­ğı düşünülmektedir.
Bu evre­de­ki has­ta­la­ra düzen­li ara­lık­lar­la pul­mo­ner reha­bi­li­tas­yon yapıl­ma­sı kuv­vet­le öne­ril­mek­te­dir (Tab­lo 1). Çok cid­di KOAH­’­da (evre IV) has­ta­lar solu­num rezerv­le­ri­nin iyi­ce azal­ma­sı­na para­lel ola­rak has­ta­lı­ğın tüm semp­tom­la­rı­nı artık bütün şid­de­ti ile yaşa­ma­ya baş­la­mış­lar­dır. İst­ir­ah­atta dahi şid­det­li nefes dar­lı­ğı şika­ye­ti var­dır. Far­ma­ko­lo­jik ola­rak ek öne­ri olma­mak­la bir­lik­te bu evre­de­ki has­ta­lar­da sık­lık­la solu­num yet­mez­li­ği ve sağ kalp yet­mez­li­ği görü­le­bi­le­ce­ği ve bu neden­le uzun dönem­li oksi­jen teda­vi­le­ri­ne ihti­yaç duyu­la­bi­le­ce­ği unu­tul­ma­ma­lı­dır. Pul­mo­ner reha­bi­li­tas­yon çok cid­di KOAH­’­lı has­ta­lar­da mut­lak uygu­lan­ma­sı gere­ken bir teda­vi seçe­ne­ği halin­de­dir. Seçil­miş has­ta­lar­da akci­ğer hacim­le­ri­ni azal­tı­cı cer­ra­hi yak­la­şım­lar düşü­nü­le­bi­le­ce­ği gibi, daha ile­ri solu­num yet­mez­li­ğin­de has­ta­la­ra solu­nu­mu des­tek­le­yi­ci bazı özel cihaz­lar­da öne­ri­le­bil­mek­te­dir (Tab­lo 1).

KOAH Teda­vi­sin­de Yeni Yaklaşımlar
Yapı­lan araş­tır­ma­lar ışı­ğın­da KOAH­’­lı has­ta­la­ra yak­la­şım­da ve teda­vi­le­rin­de önem­li deği­şik­lik­ler mey­da­na gel­mek­te­dir. Kli­nik ola­rak kul­la­nı­ma giren ve gir­mek üze­re olan çok sayı­da yeni ve etki­li ilaç­lar var­dır. Bu ilaç­lar saye­sin­de KOAH has­ta­lı­ğı olan­la­rın bun­dan son­ra daha iyi teda­vi edi­le­bi­le­ce­ği ve has­ta­lı­ğın daha iyi kont­rol altı­na alı­na­bi­le­ce­ği düşü­nül­mek­te­dir. Çok kar­ma­şık bir has­ta­lık olma­sı­na rağ­men yeni geliş­ti­ri­len bazı sor­gu­la­ma yön­tem­le­ri saye­sin­de KOAH­’­lı has­ta­la­rın çok daha kolay, çabuk ve doğ­ru değer­len­di­re­bil­me­si artık müm­kün ola­bil­mek­te­dir. Bu saye­de veri­len teda­vi­le­rin etki­li olup olma­dı­ğı­na daha kolay karar veri­le­bil­mek­te ve teda­vi­de gerek­li deği­şik­lik­ler hız­lı bir şekil­de yapılmaktadır.
KOAH­’­lı has­ta­la­rın teda­vi­le­ri esna­sın­da KOAH­’ın akci­ğer­ler dışın­da diğer organ­la­rı da cid­di şekil­de etki­le­ye­bi­le­ce­ği unu­tul­ma­ma­lı­dır. Baş­ta kalp has­ta­lık­la­rı olmak üze­re, akci­ğer kan­se­ri, kas ve iske­let sis­te­mi bozuk­luk­la­rı, şeker has­ta­lı­ğı, meta­bo­lik send­rom, kan­sız­lık ve nörop­si­ki­at­rik bozuk­luk­lar KOAH­’­lı has­ta­lar­da çok daha sık ola­rak görül­mek­te­dir. KOAH­’­lı has­ta­la­rın ince­len­me­le­ri, teda­vi­le­ri ve kont­rol­le­ri esna­sın­da bu ve bun­la­ra ben­zer has­ta­lık­lar mut­la­ka göz önün­de bulun­du­ru­la­rak araş­tı­rıl­ma­lı­dır. Bu ek has­ta­lık­la­rın oldu­ğu durum­lar­da bun­la­rın da teda­vi­le­ri iyi bir şekil­de veril­me­di­ği tak­tir­de KOAH­’ın teda­vi­sin­den yete­rin­ce iyi sonuç alı­na­ma­ya­ca­ğı unutulmamalıdır.

İlgili Haberler

Leave a Comment