Hipertansiyona yaklaşımda esas, yaşam tarzı değişikliği olmalı

HİP­ERT­ANS­İY­ON / EKİM 2015

Acı­ba­dem Üni­ver­si­te­si Tıp Fakül­te­si Kar­di­yo­lo­ji Ana­bi­lim Dalı Baş­ka­nı Prof. Dr. Sinan Dağ­de­len hiper­tan­si­yon teda­vi­sin­de yak­la­şı­mın, önce­lik­le yaşam şek­li­nin değiş­ti­ril­me­si ve kilo-diyet den­ge­si­nin opti­mal sevi­ye­ye çekil­me­si oldu­ğu­na dik­kat çeki­yor. Dağ­de­len, ​“Yaşam şek­li­nin değiş­ti­ril­me­sin­de izo­to­nik düzen­li egzer­siz­le­rin artı­rıl­ma­sı en temel pren­sip­ler­den­dir” diyor. Direnç­li hiper­tan­si­yon­da ise umut ​‘Renal Denervasyon.”

Hiper­tan­si­yo­nun (HT) tanı­mı­nı oluş­tu­ran algo­rit­ma­lar ve temel sınır­la­rı­nı belir­le­yen bilim­sel çalış­ma­la­rın asıl hede­fi, belir­li tan­si­yon değer­le­rin­de oluş­mak­ta olan kar­di­yo­vas­kü­ler risk­ler üze­rin­den yapıl­mak­ta­dır. Bu neden­le yapı­lan uzun dönem­li top­lum­sal çalış­ma­lar (Fra­ming­ham Çalış­ma­sı gibi) ve bun­la­rın sonun­da belir­li tan­si­yon değer­le­rin­de­ki kar­di­yo­vas­kü­ler risk­ler tanım­la­ra temel daya­nak oluş­tur­mak­ta­dır. En son yapıl­mış olan Avru­pa Kalp Cemi­ye­ti ve Ame­ri­kan Bir­le­şik Ulu­sal Komi­te (JNC 7) tanım­la­ma­la­rı­na göre yeni sınıf­la­ma Tab­lo 1’de şu şekil­de özetlenebilir:

Teda­vi­de yak­la­şım önce­lik­le yaşam şek­li­nin değiş­ti­ril­me­si ve kilo-diyet den­ge­si­nin opti­mal sevi­ye­ye çekil­me­si­dir. Yaşam şek­li­nin değiş­ti­ril­me­sin­de izo­to­nik düzen­li egzer­siz­le­rin artı­rıl­ma­sı en temel prensiplerdendir. 

1) Yük­sek Nor­mal HT olan­lar­da diğer kar­di­yo­vas­kü­ler major risk fak­tör­le­ri yok ise her­han­gi müda­ha­le gerek­mez ve taki­be alın­ma­lı­dır. Bu grup­ta 1–2 risk fak­tö­rü olan­lar­da yaşam deği­şik­li­ği yeter­li­dir, ancak ≥ 3 risk fak­tö­rü ve özel­lik­le diya­bet var ise bir­lik­te ilaç teda­vi­si gerek­li­dir. Bu grup has­ta­lar­da kar­di­yo­vas­kü­ler veya renal has­ta­lık var ise erken ilaç teda­vi­si­ne hemen geçilmelidir.

2) Gra­de 1 HT olan­lar­da diğer risk fak­tör­le­ri yok ise yaşam şekil deği­şik­lik­le­ri bir­kaç ay denen­me­li ve yeter­li tan­si­yon düşük­lü­ğü sağ­lan­maz ise ilaç teda­vi­si baş­lan­ma­lı­dır, ancak eğer 1–2 risk fak­tö­rü ile bir­lik­te ise ilaç teda­vi­si için en faz­la bir­kaç haf­ta bek­len­me­li­dir, aksi hal­de ilaç eklen­me­li­dir. Bu grup has­ta­lar­da ≥ 3 risk fak­tö­rü, kar­di­yo­vas­kü­ler veya renal has­ta­lık ve/veya diya­bet var ise bir­lik­te ilaç teda­vi­si­ne hemen başlanmalıdır.

3) Gra­de 2 HT olgu­la­rın­da diğer risk fak­tör­le­ri yok ise veya 1–2 risk fak­tö­rü bir­lik­te ise yaşam şek­li deği­şik­lik­le­ri­nin yanı sıra iste­nen hede­fe ula­şı­la­maz ise ilaç teda­vi­si bir­kaç haf­ta içe­ri­sin­de baş­lan­ma­lı­dır, ancak ≥ 3 risk fak­tö­rü, kar­di­yo­vas­kü­ler veya renal has­ta­lık ve/veya özel­lik­le diya­bet var ise bir­lik­te ilaç teda­vi­si hemen başlanmalıdır.

4) Gra­de 3 HT dere­ce­sin­de olan has­ta­lar­da her tür­lü koşul­da hemen yaşam şek­li deği­şik­lik­le­ri ve ilaç teda­vi­si başlanmalıdır.

Teda­vi­de yaşam şek­li deği­şik­lik­le­ri; siga­ra­nın kesil­me­si­ni, kilo ver­me­yi, düzen­li egzer­siz yapıl­ma­sı­nı, sınır­lı ve az alkol alı­mı­nı, tuz alı­mı­nın azal­tıl­ma­sı­nı ve bes­len­me­de bit­ki­sel ağır­lı­ğın artı­rı­la­rak satü­re çok zin­cir­li yağ alı­mı­nın azal­tıl­ma­sı­nı içermektedir. 

Teda­vi­de en önem­li hedef, uzun dönem­de top­lam kar­di­yo­vas­kü­ler risk­le­rin mak­si­mum sevi­ye­de azal­tıl­ma­sı­dır. İlk aşa­ma­da sis­to­lik ve diyas­to­lik tan­si­yon­lar < ¹⁴⁰⁄₉₀ mmHg sevi­ye­si­ne çekil­me­li­dir. Diya­be­tik­ler­de ve stro­ke, miyo­kar­di­al enfark­tüs, renal dis­fonk­si­yon veya pro­te­inü­ri gibi yük­sek kar­di­yo­vas­kü­ler ris­ki olan­lar­da tan­si­yon değer­le­rin­de hedef < ¹³⁰⁄₈₀ mmHg olma­lı­dır. Kom­bi­nas­yon teda­vi­le­ri­ne rağ­men bu tan­si­yon değer­le­ri­ne özel­lik­le yük­sek risk­li grup­lar­da ulaş­mak her zaman kolay değil­dir. Özel­lik­le yaş­lı diya­be­tik ve kar­di­yo­vas­kü­ler hasa­rı olan­lar en zor­lu gru­bu oluş­tur­mak­ta­dır. En önem­li ve kolay­laş­tı­rı­cı fak­tör her­han­gi bir kar­di­yo­vas­kü­ler komp­li­kas­yon oluş­ma­dan iste­ni­len hedef teda­vi­nin baş­lan­ma­sı­dır ki bura­da, anah­tar fak­tör tanı ve teda­vi­nin erken başarılmasıdır. 

Hiper­tan­si­yon­lu bir has­ta­da vas­kü­ler komp­li­kas­yon­la­rı (kalp kri­zi, böb­rek yeter­siz­li­ği, sereb­ral inme vs) artı­ran ve teda­vi edi­le­rek azal­tıl­ma­sı gere­ken risk­ler baş­lı­ca şun­lar­dır; hem sis­to­lik ve hem­de dias­to­lik tan­si­yo­nun yük­sek olma­sı, nabız basın­cı­nın yük­sek olma­sı, erkek­ler­de 55 yaş kadın­lar­da ise 65 yaşın üze­rin­de olmak, siga­ra içmek(aktif veya pasif), yük­sek kol­se­te­rol olma­sı (LDL >115 mg/dL), açlık glu­koz >102 mg/dL olma­sı veya insü­lin diren­ci olma­sı, aile­sin­de erken kalp damar has­ta­lı­ğı olma­sı, karın böl­ge­sin­de yağ­lan­ma ve obe­zi­te, aşi­kar diabe­tes mel­li­tus olma­sı, karo­tis damar­la­rın­da plak­lan­ma, renal glo­me­ru­lar filt­ras­yo­nun düşük olma­sı veya mik­ro­al­bu­mi­nü­ri olma­sı. Bu özel­lik­le­rin­den her­han­gi biri­nin olma­sı duru­mun­da hiper­tan­si­yo­nun vas­kü­ler komp­li­kas­yon ris­ki yük­sek­tir ve cid­di teda­vi-takip gerek­ti­rir. Ulus­la­ra­ra­sı Komi­te tara­fın­da 2003 yılın­da hiper­tan­si­yon tanı­mı, tan­si­yo­nu yap­tı­ğı damar­sal zarar­lar göz önü­ne alı­na­rak yeni­den yapıl­mış­tır. Bu kıla­vu­za göre büyük tan­si­yo­nun 130 mmHg nın üze­rin­de ve /veya küçük tan­si­yo­nun >85 mmHg olma­sı yük­sek ola­rak kabul edil­mek­te­dir. Son 10 yıl içe­ri­sin­de ülke­miz­de eriş­kin­ler­de orta­la­ma kan basın­cı bayan­lar­da 4.4 mmHg ve erkek­ler­de 6.4 mmHg daha faz­la artış gös­ter­mek­te­dir. Hiper­tan­si­yo­nu olan­lar­da baş­lı­ca hasar gören hedef organ­lar; kalp, koro­ner damar­lar, beyin damar­la­rı, böb­rek ve göz damar­la­rı­dır. Yapı­lan çalış­ma­lar­da hiper­tan­si­yon teda­vi­si; inme (felç) ris­ki­ni %35–40, kalp kri­zi ris­ki­ni %20–24 ve kalp yeter­siz­li­ği ris­ki­ni %50 azalt­mış­tır. Günü­müz­de yapı­lan ince­le­me­ler has­ta­la­rın sade­ce %70’inin hiper­tan­si­yon­la­rı­nın far­kın­da oldu­ğu­nu gös­ter­miş­tir. Bu has­ta­lı­ğı­nın far­kın­da olan gru­bun ise 59’u teda­vi almak­ta ve has­ta­la­rın sade­ce %34’ünde kan basın­cı­nın tam ola­rak kont­rol altı­na alın­dı­ğı gös­te­ril­miş­tir. 2004 yılın­da ADA (Ame­ri­can Diabe­tes Asso­ci­ati­on) tara­fın­dan yayın­la­nan kıla­vuz­da hiper­tan­si­yon teda­vi hede­fi <130/80 ola­rak belir­len­miş­ti. Özel­lik­le 2000’li yıl­lar­da sonuç­la­nan, uzun dönem bilim­sel çalış­ma­la­rın sonuç­la­rı gerek hiper­tan­si­yon ve gerek­se diya­bet has­ta­lı­ğı­nın sınır­la­rı­nı, neden oldu­ğu risk­le­ri ve teda­vi seçe­nek­le­ri­ni yeni­den tanım­la­mış­tır. Bu kıla­vuz­lar, bugün eski tanım­la­rı­mı­zın ve teda­vi­le­ri­mi­zin tama­mı­nın yeni­den göz­den geçi­ril­me­si­ni gerek­li kıl­mış­tır. Çün­kü ana hedef organ kalp ve damar­lar­dır. Bu has­ta­lık­la­rın önce­den tes­pit edil­me­si ve doğ­ru teda­vi edil­me­si, yuka­rı­da anla­tıl­dı­ğı üze­re has­ta­lık konu­sun­da­ki risk­le­ri önem­li oran­da azalt­mak­ta­dır. Bu gün için bu has­ta­lık­la­rın tama­men önü­ne geç­mek müm­kün olma­sa da, diya­bet ve hipe­tan­si­yo­nun kalp ve damar­la­ra vere­ce­ği zara­rı engel­le­ye­rek, hayat kali­te­si­ni artır­mak ve isten­me­yen ölüm­le­ri azalt­mak müm­kün ve ispat edil­miş bilgilerimizdir.

İlaç teda­vi­si yapı­lır­ken organ­la­rın hasar duru­mu­na ve ek kar­di­yo­vas­kü­ler has­ta­lık­la­rın duru­mu­na göre seçim yapıl­ma­lı­dır. Mik­ro­al­bü­mi­nu­ri­si olan, renal dis­fonk­si­yo­nu olan, rekür­ren atri­al fib­ri­las­yo­nu olan veya diya­be­ti olan olgu­lar­da anji­oten­sin dönüş­tü­rü­cü enzim inhi­bi­tör­le­ri (ACEİ) ve anji­oten­sin resep­tör blo­ke­le­ri (ARB) ter­cih edil­me­li­dir. Sol vent­ri­kül hipert­ro­fi­si olan­lar­da ACEİ, ARB veya kal­si­yum kalan blı­ker­le­ri (CA) kul­la­nı­la­bi­lir. Asemp­to­ma­tik ate­rosk­le­ro­zu olan­lar­da CA veya ACEİ’leri, eski miyo­kard enfark­tü­sü olan­lar­da ACEİ, ARB veya beta blo­ker­lar (BB), angi­na pek­to­ri­si olan­lar­da BB veya CA, eski stro­ke hika­ye­si olan­lar­da ise her­han­gi bir ajan kul­la­nı­la­bi­lir. Kalp yeter­siz­li­ği olan­lar­da ilaç seçi­mi çok önem­li olup sıra­sıy­la diüre­tik­ler, BB, ACEİ, ARB, aldos­te­ron anta­go­nist­le­ri ter­cih edil­me­li­dir. Per­ma­nent atri­al fib­ri­las­yo­nu olan­lar­da BB veya non­di­hid­ro­pi­ri­din CA ter­cih edil­me­li­dir. İleri evre renal yet­mez­li­ği olan­lar­da veya cid­di pro­re­inü­ri­si olan­lar­da sıra­sıy­la ACEİ, ARB, loop diüre­tik­ler kul­la­nıl­ma­lı­dır ki bura­da pro­re­inü­ri­nin azal­tıl­ma­sı temel hedef­ler­den­dir. Peri­fe­rik arter has­ta­lı­ğı olan­lar­da CA, ile­ri yaş­lar­da diüre­tik­ler veya CA, meta­bo­lik send­rom olgu­la­rın­da ACEİ, ARB veya CA ter­cih edil­me­li­dir. Gebe­lik­te antiHT ilaç kul­la­nı­mı hala tar­tış­ma­lı olmak­la bir­lik­te kul­la­nı­la­bi­lecek ajan­lar olduk­ça sınır­lı­dır ve CA, Metil­do­pa ve BB dik­kat­le kul­la­nıl­ma­lı­dır. Direnç­li olgu­lar­da bu teda­vi­ler kom­bi­ne edi­le­bi­lir ve sem­pa­to­li­tik­ler, B‑blokerler eklenebilir. 

Günü­müz­de çalış­ma­la­rı devam eden ve ümit veri­ci yeni teda­vi yak­la­şım­la­rı da mev­cut­tur. Bu teda­vi­ler ara­sın­da Ang‑I resep­tör­le­ri­ne kar­şı geliş­ti­ri­len immü­nog­lu­bü­lin aşı­lar, sem­pa­tek­to­mi yön­tem­le­ri, baro­se­rep­tör desen­si­ti­zas­yo­nu yap­mak için manub­ri­um ster­ni altı­na yer­leş­ti­ri­le­rek boyun sem­pa­tik gang­li­on­la­rı­na aşı­rı sti­mü­las­yon veren pil teda­vi­le­ri ve en son ola­rak da renal arter­ler üze­rin­de sey­re­den adven­tis­yal sem­pa­tik sinir­le­rin per­kü­tan yön­tem ile ablas­yo­nun sağ­lan­ma­sı ve bu suret­te bila­te­ral renal adrenalin/noradrenalin sal­gı­sı­nın blo­ke edil­me­si teda­vi­le­ri sayılabilir. 

Son yıl­lar­da cid­di hiper­tan­si­yon olgu­la­rı­nın art­ma­sı ve bu konu­da ilaç teda­vi­le­ri­nin yeter­siz kal­ma­sı, diğer teda­vi ara­yış­la­rı­nı artır­mış­tır. Bu amaç­la yuka­rı­da­ki sınıf­la­ma­nın hari­cin­de ​‘Direnç­li Hiper­tan­si­yon’ kav­ra­mı geliş­ti­ril­miş ve kul­la­nıl­ma­ya baş­lan­mış­tır. Direnç­li Hiper­tan­si­yon; 3 fark­lı ilaç kul­lan­ma­sı­na rağ­men hala tan­si­yon değer­le­ri > ¹⁴⁰⁄₉₀ mmHg olan veya tan­si­yon kont­ro­lü için 4 veya daha faz­la ilaç kul­lan­mak zorun­da kalan olgu­lar için kul­la­nı­lan bir tanım­la­ma­dır. Bu olgu­lar­da hiper­tan­si­yo­na ait komp­li­kas­yon­la­rı ris­ki olduk­ça art­mak­ta ve aynı zaman­da kul­la­nı­lan mul­ti­tab­let teda­vi­le­ri­nin yan etki­le­ri önem­li sorun hali­ne gel­mek­te­dir. Top­lum­da Direnç­li Hiper­tan­si­yon ora­nı­nın yak­la­şık %12.8 oldu­ğu gösterilmiştir. 

Bu olgu­lar­da günü­müz­de alter­na­tif ola­rak düşü­nü­len ve 2009’dan beri kul­la­nı­lan en önem­li yön­tem ​‘Renal Denervasyon’dur. Per­kü­tan yön­tem­le femo­ral arter­ler­den giri­le­rek kate­ter­ler yar­dı­mı ile renal arter­le­rin içe­ri­si­ne giri­le­rek ablas­yon kateterleri(Symlicity, EnligHTN, Ves­six, PARA­DI­SE vs) ara­cı­lı­ğı ile veya şu gün­ler­de ilk kul­la­nım­la­rı ümit veri­ci olan kim­ya­sal dener­vas­yon (Pereg­ri­ne) yön­tem­le­ri ile abdo­mi­nal sem­pa­tik ablas­yon yapıl­mak­ta­dır. Bu alan­da fark­lı sonuç­lar elde edil­mek­le bir­lik­te kli­nik çalış­ma­la­rın çoğu Direnç­li Hiper­tan­si­yon olgu­la­rı için önem­li bir teda­vi seçe­ne­ği ola­ca­ğı konu­sun­da ümit­le­ri­mi­zi güçlendirmektedir. 

TAB­LO 1:Kan basın­cı sevi­ye­le­ri­nin sınıf­la­ma­sı ve tanımlamaları

Prof. Dr. Sinan Dağ­de­len kimdir? 

1993 yılın­da İst­anb­ul Üni­ver­si­te­si İst­anb­ul Tıp Fakültesi’nden mezun oldu. 1997 yılın­da Kar­tal Koşu­yo­lu Yük­sek İht­is­as Eği­tim ve Araş­tır­ma Has­ta­ne­si Kar­di­yo­lo­ji Ana­bi­lim Dalı’nda uzman­lık eği­ti­mi­ni tamam­la­dı. 2002 yılın­da aynı has­ta­ne­de doçent, 2010 yılın­da Acı­ba­dem Üni­ver­si­te­si Kar­di­yo­lo­ji Ana­bi­lim Dalı’nda pro­fe­sör oldu. 

HABER MERKEZİ

See aut­ho­r­’s posts