
HEPATİT / KASIM 2015
Ülkemizde hepatit B’de aşılama ile ilgili sorunlar devam ederken, hepatit C’de ise yeni ve etkin tedavilere ulaşımın neredeyse imkansız olması nedeniyle hastalar yaşamını yitirmeye devam ediyor. Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı Öğretim Üyesi ve Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği Viral Hepatit Çalışma Grubu Başkanı Prof. Dr. Bilgehan Aygen, hepatitler ile ilgili güncel bilgileri paylaştı.
Kaç çeşit hepatit virüsü bulunmaktadır ve bulaşma hangi yollarla olmaktadır?
Viral hepatitler dünyada ve ülkemizde hepatitlerin en önemli nedenini oluşturmaktadır. Başlıca viral hepatit etkenleri hepatit A, hepatit B, hepatit C, hepatit D ve hepatit E virüsleridir. Söz konusu etkenler dışında tanımlanmış veya üzerinde yoğun araştırmaların devam ettiği birçok viral etken olmasına karşın, hepatit A, B, C, D ve E en sık görülen, bilgi birikiminin en yoğun olduğu hepatit etkenleridir.
Hepatit A ve E virüsleri virüsün bulaştığı su ve yiyeceklerle yani fekal-oral yol ile bulaşmaktadır. Hepatit B, hepatit C ve hepatit D virüsleri başlıca parenteral yol olarak bilinen damar yoluyla bulaşan virüslerdir. Parenteral yolla bulaşan etkenler virüsü taşıyan kan ve kan ürünlerinin nakli, ameliyat, diş tedavisi, kulak deldirme ve kişisel malzemelerin (örneğin; traş malzemeleri, diş fırçaları, tırnak makası gibi delici-kesici aletler) ortak kullanımı gibi yollarla bulaşırlar. Bu etkenlerin bulaşmasında ikinci önemli yol cinsel ilişkidir. Korunmasız ve birden çok kişiyle, özellikle bu işi ticari gerekçelerle yapan kişilerle cinsel ilişkide bulunmak virüslerin bulaşması için önemli bir risk faktörüdür. Üçüncü ve nadir olan bulaş yolu ise hepatit B veya hepatit C virüsünü taşıyan anne adayından etkenin bebeğine bulaşmasıdır. Hepatit B virüsü HIV’den 50–100 kat, hepatit C virüsü ise 10 kat daha fazla bulaşıcıdır.
Viral hepatitlerin görülme sıklığı nedir? Dünyada ve Türkiye’de viral hepatitlere ilişkin verileri paylaşır mısınız?
Hepatit A virüsü hem ülkemizde hem de dünyada yaygınlığı en fazla olan hepatit etkenidir. Her yıl 1.4 milyon olgu bildirimi yapılmaktadır. Enfeksiyonun görülme sıklığı açısından yüksek, orta ve düşük endemisite bölgeleri tanımlanmıştır. Yüksek endemisite bölgelerinde yani az gelişmiş ülkelerde çocukların %90’dan fazlası 10 yaşından önce enfekte (semptomatik hastalık oranı düşük) olur. Adolesan ve erişkin yaş grubu bağışık olduğu için salgınlar nadirdir. Orta endemisite bölgelerinde yani gelişmekte olan ülkelerde ekonomik ve sanitasyon durumları ile ilişkili olarak adolesan ve erişkin yaş grubunda ağır enfeksiyonlar görülebileceği gibi büyük salgınlar da saptanabilir. Düşük endemisite bölgeleri sayılan gelişmiş ülkelerde ise enfeksiyon daha çok adolesan yaş grubu ve risk gruplarında saptanır. Hepatit A virüs enfeksiyonunun görülme sıklığı açısından ülkemiz orta endemisite bölgesinde yer almaktadır. Yapılan araştırmalarda erişkin yaş grubunun %88–100’ünün hepatit A virüs enfeksiyonu geçirdiği gösterilmiştir. Endemisite devam etmekle birlikte, virüsle karşılaşma yaşı batı bölgelerimizde ve sosyoekonomik düzeyi yüksek bölgelerimizde adolesan ve genç erişkin döneme doğru kaymaktadır.
Hepatit B ve C virüslerine bağlı hastalıklar nedeniyle her yıl yaklaşık 1.5 milyon kişi ölmektedir. Dünya genelinde yaklaşık olarak 240 milyon kişi hepatit B virüsü taşımaktadır. Hepatit B virüs enfeksiyonu için yüksek endemisite (yaşam boyu infeksiyon riski %60), orta endemisite (yaşam boyu infeksiyon riski %20–60) ve düşük endemisite (yaşam boyu infeksiyon riski <%20) bölgeleri tanımlanmıştır. Ülkemiz bu enfeksiyonunun sıklığı açısından da hepatit A virüs enfeksiyonunda olduğu gibi orta endemisite bölgesinde bulunmaktadır. Bölgesel ve yaşa bağlı farklar olsa da genel anlamda virüsü taşıyanların oranı %2.7–5.3 arasındadır. Yani yaklaşık 3.5 milyon hepatit B virüs taşıyıcısı bulunmaktadır. Enfeksiyonun görülme oranı risk gruplarında yüksek olup, %20’lere kadar yükselmektedir. Ülkemizde yaygın aşılamaya paralel olarak hepatit B virüs enfeksiyonunun sıklığı çocukluk döneminde azalmış olmakla beraber, genç erişkin ve erişkin yaş grubunda aynı durum söz konusu değildir. Dolayısıyla hepatit B virüs enfeksiyonunun ülkemiz için halen güncelliğini ve önemini yitirmeyen bir enfeksiyon hastalığı olduğunu belirtmek gerekir.
Dünya ölçeğinde 130–150 milyon hepatit C virüsü ile enfekte kronik hepatit olgusu bulunmaktadır. Her yıl 3–4 milyon yeni olgu bildiriminin yanı sıra hepatit C’ye bağlı karaciğer hastalığı nedeniyle 350.000−500.000 ölüm bildirilmektedir. Ülkemizde hepatit C virüs enfeksiyonu için genel sıklık %0.5–1 arasındadır (700 bin ile 1 milyon vaka), ancak ileri yaşlarda enfeksiyonun görülme sıklığı artmaktadır. Ayrıca risk gruplarında da daha yüksek oranlar söz konusudur. Bu enfeksiyonun belli risk grupları dışında ülke genelinde yaygın bir sorun olmadığını, ancak hepatit B virüs enfeksiyonu gibi kronik karaciğer hastalığı, siroz ve karaciğer kanserinin önemli etkeni olduğunu vurgulamak yerinde olur.
Hepatit D virüsü hepatit B virüsü olmadan enfeksiyon yapma kapasitesine sahip değildir. Bu nedenle görülme sıklığı genel olarak hepatit B virus enfeksiyonunun görülme sıklığına bağlı olarak değişmekle beraber, bazı bölgelerde farklı seyir gösterebilmektedir. Güney Avrupa, Balkan’lar, Ortadoğu, Kuzey Afrika ve Akdeniz ülkelerinde endemiktir. Batı ülkelerinde nadir olup, daha çok ilaç bağımlılarında görülmektedir. Son yıllarda olgu sayılarında belirgin azalma olmakla beraber, 2010 yılından itibaren özellikle Avrupa’da göçmen gruplarda görülme sıklığında artış söz konusudur. Ülkemizde de yıllar içinde hepatit D virüs enfeksiyonunun görülme sıklığı azalmıştır (1980 yılında %4.1, 2005 yılında %2.9). Son yıllarda yapılan değişik çalışmalarda %2.39–2.7 arasında oranlar bildirilmektedir. Enfeksiyonun görülme sıklığındaki azalma özellikle batı bölgelerimizde gerçekleşmiştir. Hepatit D virüs enfeksiyonu Güneydoğu Anadolu Bölgesi’nde diğer bölgelerimizden daha yüksek oranda görülmekte ve halen sorun olmaya devam etmektedir.
Dünyada her yıl 20 milyon hepatit E virüs enfeksiyonu (3.3 milyon akut olgu) ve 56.600 hepatit E ile ilişkili ölüm bildirilmektedir. Enfeksiyon salgınlar veya sporadik olgular şeklinde görülebilir. Tüm hepatit E enfeksiyonlarının % 60’ından fazlası ve hepatit E’ye bağlı ölümlerin %65’i Doğu ve Güney Asya’da (seroprevalans oranı %25) saptanmaktadır. Ülkemizde hepatit E virüs enfeksiyonunun görülme sıklığı ile ilgili yeterli veri bulunmamaktadır. Son yıllarda Sağlık Bakanlığı’na bildirilen vaka sayılarında da azalma söz konusudur. Bu durum tanı sıkıntısı, bildirim yetersizliği veya diğer nedenlerden kaynaklanabilir. Bu enfeksiyon Güneydoğu Anadolu Bölgesi dışında sporadik olarak görülmektedir. Güneydoğu Anadolu Bölgesi’nde ise hepatit D virüs enfeksiyonu gibi sorun olmaya devam etmektedir. Bu bölgeden göç alan bazı illerde %10 civarında oranlar bildirilmektedir.
Viral hepatitlerin yaygın görülmesinin nedenleri nelerdir ve bu durum nasıl engellenebilir?
Viral hepatitlerin yaygın görülmesinin nedeni virüslerin bulaş yolları hakkında yeterli bilginin olmaması ve bu nedenle de gerekli koruyucu önlemlerin alınamamasıdır. Öncelikle toplumun bu enfeksiyonların önemi, bulaş yolları ve korunma konularında bilinçlendirilmesi gerekir. Fekal-oral yol yani dışkı ile kontamine olmuş içecek ve yiyeceklerle bulaşan hepatit A ve E enfeksiyonlarının doğrudan sanitasyon ve hijyen durumu ile ilişkili olduğu söylenebilir. Bu enfeksiyonların görülme sıklığı ülkelerin gelişmişlik ve ekonomik düzeyi ile çok sıkı bağlantılıdır. Kreş, yuva ve özel bakım gerektiren hastaların yaşadığı kurumlar gibi toplu yaşanan yerlerdeki kişiler, su ve kanalizasyon işlerinde çalışanlar, enfeksiyonun sık görüldüğü bölgelere seyahat edenler başlıca risk gruplarını oluşturur. Etkenin bulaş zincirinin kırılmasında alt yapı düzenlemelerinin yanı sıra kişisel hijyenik önlemlerin alınması son derece önemlidir.
Parenteral yolla bulaşan virüsler açısından da önemli risk grupları bulunmaktadır. Test yapılmadan kan, kan ürünü ve organ bağışı yapılanlar, sık kan ve kan ürünleri alanlar, kronik böbrek ve şeker hastalığı olanlar, diyalize girenler, bağışıklık sistemi baskılanmış hastalar, damar içi uyuşturucu kullananlar, mahkumlar, virüsü taşıyanlarla aynı evde yaşayanlar, virüsü taşıyanların eşleri, birden fazla cinsel eşi olanlar veya cinsel yolla bulaşan hastalığı bulunanlar, eşcinseller, gebeler ve virüsü taşıyan anneden doğan bebekler, enfeksiyonun yüksek oranda görüldüğü bölgelerde yaşayanlar ve bu bölgelere seyahat edecek kişiler, sağlık çalışanları en yüksek risk grupları içerisinde yer alır. Parenteral yolla bulaşan virüsler açısından testi pozitif olanların, başka kişilere virüsü bulaştırmaması için kan bağışında bulunmamaları, kişisel malzemelerini ortak kullanmamaları ve cinsel ilişkide koruyucu önlemleri almaları gerekir.
Hepatit A ve hepatit B’ye karşı koruyuluğu yüksek ol
an aşılar mevcuttur. Bu enfeksiyonlara duyarlı olan kişilerin, özellikle risk gruplarının aşılanması son derece önemlidir.
Viral hepatitler nasıl seyreder, hepsi kronikleşir mi? Karaciğer nakline ihtiyaç duyan hasta oranı nedir?
Hepatit virüsleri akut ve kronik karaciğer hastalıklarına yol açarlar. Hepatit A ve E enfeksiyonları kronikleşmez. Dolayısıyla siroz ve karaciğer kanseri söz konusu değildir. Hepatit B, hepatit C ve hepatit D virüslerinin kronik karaciğer hastalığı, siroz ve karaciğer kanseri gibi önemli komplikasyonlara yol açması sorunun en önemli boyutlarından birisini oluşturmaktadır. Ayrıca tüm hepatit virüslerinin neden olduğu hepatit tablosunda karaciğer koması riski bulunmaktadır.
Kronik hepatit B enfeksiyonlu hastaların %20’sinde 10–30 yıl içinde siroz ve sirotik hastaların da %6’sında 5 yıl içinde karaciğer kanseri gelişmektedir. Tüm siroz hastalarının yaklaşık %30’undan, karaciğer kanseri hastalarının ise %53’ünden bu virüsün sorumlu olduğu bilinmektedir. Hepatit B virüsü ölüme yol açan kanserler arasında tütünden sonra ikinci sırada yer almaktadır. Kronik hepatit C hastalarının yaklaşık %10–20’sinde 20 yıl içinde siroz gelişir ve sirotik hastalarda ise bir yıl içinde %1–4 oranında karaciğer kanseri ortaya çıkar. Global olarak bu iki infeksiyon etkeni ülkemiz dahil tüm dünyada karaciğer sirozu ve kanserinin %50’sinden fazlasından sorumludur.
Amerika’da karaciğer nakli gereken hastaların yaklaşık %40’ından fazlasında neden viral hepatitlerdir. Ülkemizde de en çok karaciğer naklinin yapıldığı merkez olan İnönü Üniversitesi Turgut Özal Tıp Merkezi’nde karaciğer nakli olan hastaların nakil nedenlerinin %61’inin hepatit B veya C bağlı olduğu bildirilmiştir.
Aşılamadan söz ettiniz. Türkiye’de Hepatit A ve B’ye karşı aşılanma oranı nedir ve istenilen aşılama oranlarına ulaşılabildi mi?
Ülkemizde Sağlık Bakanlığı tarafından, 1998 yılında uygulamaya konulan ulusal hepatit B aşılama programı doğrultusunda yeni doğanlar ve risk gruplarının aşılanması başlatılmıştır. 2005 yılında ise ilk-öğretim okullarında adolesan aşılaması programı gündeme gelmiştir. Sağlık Bakanlığı 2013 istatistik verilerine göre aşı uygulama oranının %99’un üstüne çıktığı, özellikle 15 yaş altı grupta akut viral hepatit olgularında belirgin azalma olduğu ve sağlık çalışanlarında aşılanma oranlarının arttığı görülmektedir. Buna karşın genç erişkin yaş grubunda akut enfeksiyon oranının halen yüksek olması, enfeksiyonun doğu bölgelerimizde önemli sorun olmaya devam etmesi, toplum genelini içeren çalışmalarda kitlesel aşılama öncesi ve sonrası enfeksiyon sıklığı açısından anlamlı fark olmaması risk grupları başta olmak üzere genç erişkin ve erişkinlerde hepatit B aşılamasının yaygınlaştırılması gerektiğini ortaya koymaktadır.
Sağlık Bakanlığı 2012 yılında, hepatit A için bebeklik döneminde (18. ve 24. ay sonu) ve riskli birimlerde görev yapan bağışık olmayan sağlık çalışanlarında aşılamalara başlamıştır. Programın sonuçlarını değerlendirmek için henüz yeterli zaman geçmemiştir. Adolesan ve genç erişkin yaş gruplarında enfekte olguların görülüyor olması bu enfeksiyonun ülkemiz açısından önemini koruduğunu göstermektedir.
Hepatit A enfeksiyonu kronikleşmediği için karaciğer kanseri yapmaz. Oysa hepatit B virüs enfeksiyonundan korunmak, bu virüsün yol açacağı karaciğer kanserini engellemek anlamını taşır.
Hepatitin tedavisi ile ilgili gelişmelerden bahseder misiniz?
Kronik viral hepatitlerin erken tanı ve uygun tedavisi ile bu infeksiyonlara bağlı olumsuz sonuçları ve ölüm oranını azaltmak mümkündür. Kronik hepatit B infeksiyonunda oral yolla kullanılan, etkinliği yüksek, yan etkileri az olan birçok tedavi seçeneği bulunmaktadır. Lamivudin, adefovir, entekavir, telbivudin ve tenofovir tedavide kullanılan nükleoz(t)id türevi ilaçlardır. Entekavir ve tenofovir antiviral potensi ve direnç için genetik bariyeri en yüksek olan, tedavide en çok tercih edilen antivirallerdir. İnterferon diye bilinen iğne tedavisi nadir hasta gruplarında tercih edilen tedavi şeklidir. Bu hastalığın oral yolla verilen ilaçlarla tedavisini virüs kaybolana kadar devam ettirmek gerekir. Bu yıllarca, belki yaşam boyu tedavinin sürmesi anlamını taşır.
Son yıllarda hepatit tedavisindeki en önemli gelişmeler kronik hepatit C’nin tedavisinde olmuştur. Kronik hepatit C’nin bilinen klasik tedavisi pegile interferon ve yanında başlanan ribavirin tedavisinin bir yıl süre ile uygulanmasıydı. Bu tedavi başarının istenilen düzeyde olmaması, tedavi süresinin uzun olmasının hasta uyumunu olumsuz etkilemesi ve çok fazla yan etkilerinin olması gibi nedenlerle bazı hasta grupları dışında tercih edilen bir tedavi seçeneği olmaktan çıkmıştır. Günümüzde tedavi süresini altı hatta üç aya indiren çok etkili tedavi seçenekleri bulunmaktadır. NS3/4A proteaz, NS5A, NS5B nükleoz(t)id ve NS5B “non”-nükleozid türevleri üzerinde yoğun araştırmalar devam etmektedir. İnterferon tedavisi ile birlikte veya interferon içermeyen, hatta birkaç ilacın tek tablette birleştirildiği tedavi rejimleri mevcuttur. Bu yeni tedavi seçenekleri ile hem tedavi başarısı çok yüksektir hem de hastalar tarafından kolay tolere edilebilmektedir. Ne yazık ki ülkemizde bu seçeneklerden bazıları için Sağlık Bakanlığı’ndan onay alınmasına rağmen, geri ödeme koşulları netleştirilemediğinden kullanma şansımız bulunmamaktadır. Çok az sayıda hasta güncel tedavi seçeneklerine ya ücretlerini kendileri ödeyerek, ya da bazı uluslararası çalışmalara dahil edilme şansı bularak ulaşmaktadır. Ülkemizdeki en önemli sorun tedavi bekleyen hastaların daha önce defalarca tedavi alıp, yanıt vermeyen ve yeni tedavi seçenekleri dışında tedavi şansı olmayan ileri evre karaciğer hastaları olmasıdır. Acil olarak bu sorunun çözülmesi gerekmektedir.
Prof. Dr. Bilgehan Aygen kimdir?
1989 yılında Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi’nden mezun oldu, 1993 yılında Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalında ihtisasını tamamladı. 1998 yılında doçentlik, 2004 yılında ise profesörlük ünvanını kazandı. Akademik yaşamı süresince editör yardımcılığı, Tıp Fakültesi yönetim kurulu üyeliği, infeksiyon kontrol kurulu başkanlığı, dekan yardımcılığı ve anabilim dalı başkanlığı gibi birçok idari kademede görev yaptı. Ulusal ve uluslararası düzeyde çok sayıda yayını, bildirileri, kitap bölümleri, editörlüğü, bilimsel danışmanlığı bulunan Dr. Aygen, Türk Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları Derneği’nin (KLİMİK), 2007 yılından itibaren yönetim kurulu üyeliğini yürütmektedir.