DERMATOLOJİ / OCAK 2016
Dermatolojik rahatsızlıkların tedavisinde en önemli sorunları muayeneye ayrılan zamanın yetersizliği ve tedavi protokollerini göz ardı etmek olarak özetleyen İstanbul Florence Nightingale Hastanesi’nden Prof. Dr. Sibel Alper, ürtiker, atopik dermatit, zona, vitiligo ve saç dökülmesine karşı uygulanması gereken doğru yöntemleri anlattı.
Ürtikere kortizon verilmez
Ürtiker çok sık görülen bir hastalık. 6 aydan kısa, akut olduğunda görülme sıklığı yüzde 1−2−3 gibi. 6 haftadan sonra kronikleştiğinde bu oran düşüyor ama kronik ürtiker 5 ila 7 yıl sürdüğü için çok zorlayan bir hastalık. Maalesef 10 hastanın 7’sinde bir neden bulunamıyor. Otoimmün ya da neden ortadan kalkmış olabiliyor. Ürtikeri tetikleyen bir ilaç alındığında, o ilaç bırakılsa bile o mekanizma bir kere tetiklenmiş olduğundan ürtiker, aylarca, yıllarca devam edebiliyor. O yüzden neden aramaya zaman ayrılırken tedaviye odaklanılamıyor ve hastalar bir türlü iyileşemedikleri şikayeti ile geliyorlar.
Akut ürtikerde çok detaylı bir laboratuvar araştırması yapmıyoruz. Çünkü genelde ya bir enfeksiyona, ya ilaçlara ya da gıda veya gıda katkılarına karşı ortaya çıkabiliyor. Oysa kronik ürtikerde detaylı bir araştırma yapıyoruz. Tiroid hastalıkları, alerjik nedenleri, bağ dokusu hastalıkları, enfeksiyon, parazit, helikobakter arıyoruz. Hiçbir şey bulamadıysak artık buradan uzaklaşıp tedaviye odaklanmak gerekiyor. Ürtiker tedavisinde hedef, uzun süreli ve etkin dozda olmalıdır.
SEDATİF OLANLAR
Larenks ödemi gibi yaşamsal bir tehdit yoksa ya da 24 saatte 50 tane kabarıklıktan daha şiddetli değilse ilk seçenek kortizon olmamalı. Özellikle acillerde bu çok yapılıyor, biz de hekimlerimizi bu konuda sürekli uyarıyoruz. Diyelim ki kortizon yapıldı, mutlaka devam tedavisi verilmesi gerekiyor. Çünkü kortizonun etkisi geçince ürtiker şiddetlenerek tekrar ortaya çıkıyor. Ürtiker tedavi protokollerinde kortizon sadece çok şiddetli akut ataklarda ve larenks ödeminde kullanılıyor.
Bunun dışında kalan durumlarda yüksek doz non sedatif antihistaminikler kullanıyoruz. Orta şiddette bir ürtikerde 4 doz, yani günde 4 tablet veriyoruz. Bunu kullanmaktan hiç sakınmamak lazım, bunlar güvenli ilaçlardır. Sedatif olanlar değil elbette, o zaman hastalar yastıktan başını kaldıramıyor. Bu yetmezse üçüncü basamağa yeni eklenen ilacımız var. Eskiden üçüncü basamakta sadece siklosporin, lökotrien inhibitörleri vardı. Şimdi omalizumab dediğimiz bir aşı, biyolojik bir ilaç eklendi. Ayda bir yapılıyor. Astımda onaylı bir ilaçtı, artık ürtikerde de onaylı. Türkiye’de var ve geri ödeme kapsamında. Ürtiker tedavisinde artık seçenek olarak önümüzde ve hastalara çok faydalı. Sonuç olarak ürtikerli hastalarda anti histamiklere yanıt yoksa diğer seçenekleri mutlaka düşünmek lazım. Eğer omalizumab kullanıyorsak 6 ayda kesmeyi düşünmeliyiz. Birkaç subkutan enjeksiyonda hasta düzeldi diye kesmiyoruz, aralıkları uzatarak, bir buçuk ayda, sonra iki ayda bir yapıyoruz. Eğer hastanın lezyonu yoksa ilacı kesmeyi düşünüyoruz.
Atopik dermotitte kortizonlu krem kullanılmalı
Atopoik dermatit Türkiye’de çok arttı. Bir hijyen teorisi var bununla ilgili. Bir ülkenin sanayileşmesi arttıkça, sosyo ekonomik seviyesi yükseldikçe, çekirdek aile yapısı yaygınlaştıkça, çocuk ne kadar hijyenik bir ortamda yetişirse o kadar artıyor. Ama biz henüz atopik dermatiti çok fazla düşünmeye alışık değiliz. Oysa atopik dermatiti önlemek anne emzirirken başlıyor. Anne veya baba atopikse ve çocuğun atopik olma ihtimali varsa, annenin emzirme döneminde alerjen gıda tüketmesi çocuğun atopik olmasına yatkınlık yaratabiliyor.
Öte yandan bebek doğduktan sonra çok iyi bir deri bakımı gerekiyor, çünkü aero alerjenler, ev tozları, polenler, boyalar, kimyasallar derinden de emilebiliyor. Sıcak suyla banyo yapmamak, banyodan sonraki ilk 5 dakika içinde nemlendirmek çok önemli. Bu nemlendiriciler bebek yağı olmamalı, yağlar nem vermiyor. Hyaluronik asit içerenler gibi ciddi nemlendiriciler kullanılması gerekiyor. Bebeği çok sürtmeden yıkamak, oda ısısının 22 derece civarında sabit olması, tüylü, yünlü hiçbir şeyin deriye temas etmemesi, alınan giyeceklerin mutlaka yıkandıktan sonra kullanılması gerekiyor. Ek gıdaya başlarken aynı anda hiç vermediğimiz üç gıdayı birden yedirmememiz gerekiyor. Aksi halde alerjik bir reaksiyon meydana gelirse buna hangi gıdanın neden olduğunu bilemeyiz. Bebeğin kilo almaması da çok önemli. İlk iki yaşta obez bebeklerde atopi daha sık görülüyor. Antibiyotik kullanımının kısıtlanması önemli. Aşırı hijyenden de kaçınılmalı.
BEBEKLERDE KORTİZON
Atopik dermatit tedavisinde deri bakımı ilaç kadar önemli. Bu eğitim verildikten sonra medikal tedaviye geçilmeli. Bebeklerde kortizonlu krem korkusu oluyor, aslında uygun süre ve dozda kullanılmasında hiçbir sakıncası yok. Orta potensli bir kortizonlu krem dermatit aktifken sabah-akşam kullanılır. Azaldığında günde bire düşürülür, daha sonra da gün aşırı ve haftada üç gibi uygulanıp kesilir. 6 aylıktan büyük bebeklerde bunu tercih ediyoruz. Çocuk iki yaşından büyükse kalsinörin inhibitörleri kullanılabilir. Kalsinörin inhibitörleri ile birlikte proaktif tedavi yapıyoruz. Dermatit olan yere sabah-akşam, sağlam deriye de haftada iki gece kalsinörin inhibitörleri uygulamaya proaktif tedavi diyoruz. Bu uygulamanın nüksü önlediğini düşünüyoruz. Bu da güzel bir yenilik. Medikal tedavi bittikten sonra da deri bakımına devam edilmeli.
Vitiligo gecikmezse tedavi edilebilir
Son yıllarda dermatoloji içinde vitiligo en çok tedavi yatırımı yapılan alanlardan biri haline geldi. Vitiligo tedavisi zordur çünkü hasta hekime gittiğinde aynı sedefte olduğu gibi stresten kaynaklandığı ve hastanın bununla yaşamayı öğrenmesi gerektiği söylendiği için tedavi geciktiriliyor. Hastalık başladıktan 5–10 yıl sonra bunun tedavisi olduğunu bir yerden duyup geldiğinde geç kalınmış oluyor. Oysa erken ve etkin tedavi başarıyı çok etkiliyor, vitiligoda tedavi başarısı oranı yüzde 50’dir.
Bu çok düşük bir oran değil, her iki vitiligodan biri iyileştiği gibi tedaviye ne kadar erken başlanırsa tedavi şansı o kadar artıyor. Artık tıpta belli tedavi protokolleri var. Bu rehberler kanıta dayalı veriler ışığında oluşturuluyor. Dolayısıyla tedavide eğer deneyiminiz de az ise mutlaka bu rehberler eşliğinde gitmek çok doğru olacaktır.
ANTİOKSİDANLAR
Vitiligoda tedaviye yaygınlığa göre karar veriyoruz. Eğer lokalse ilk tercihimiz yüksek potensli kortizonlu krem oluyor. Hafif kortizon kullanacağım diye zaman kaybetmemek gerekiyor. Antioksidanların eklenmesinin yararlı olduğuna dair çok çalışma var. Vitiligonun daha yaygın olduğu durumlarda ya da bu tedaviye yanıt alınamadığında fototerapi kullanılabilir. Kortizonlu kremleri uzun süre kullanamadığımız için yine rotasyonel tedaviler yapıyoruz ve kalsinörin inhibitörlerini kullanıyoruz. İki hafta kortizonlu krem, iki-dört hafta kalsinörin inhibitörü, iyi yanıt alıyorsak tekrar kortizonlu kreme dönme şeklinde bir uygulama yapıyoruz. Hastaları güneşten koruyoruz. Çok hızlı ilerleyen jeneralize olgularda sistemik kortizon da verilebilir.
Şimdi hedefe yönelik fototerapi dediğimiz excimer lazer tedavileri var. 308 nanometrelik UVB ışını veriyorsunuz. Fototerapi kabinlerinden farkı, normal derinin ışınlanmaması ve dolayısıyla yan etkinin, deri kanseri riskinin az olması. Burada ışını sadece vitiligo plaklarının üzerine yüksek dozda ve kısa süreli verebiliyorsunuz. Böylece hem etkinlik artıyor hem de daha güvenli bir yöntem. 20–25 seans gerekebiliyor. Diğer topikal tedavilerle kombine edilebiliyor.
Saç dökülmesi kozmetikle önlenmez
Son yıllarda saç dökülmesi şikayetleri de çok arttı. Üstelik genç insanlar çok geliyor. Saç dökülmesinde hemen kozmetik yöntemlere başvurulması hiç doğru değil, çünkü örneğin tiroit gibi bir hastalığın belirtisi olarak ortaya çıkabiliyor. Tiroit var mı, demir, D vitami gibi eksiklikler var mı diye bakmak lazım. Ama bazen hiçbir neden de bulamayabiliyoruz. Genellikle telejen dediğimiz saç dökülmelerinde bir tetikleyici oluyor. Bu yoğun bir stres ya da ameliyat olabilir. Hasta yaklaşık iki ay sonra saç dökülmesini fark ediyor ve bu durum 7–8 ay sürebiliyor.
Tedavi öncelikle medikal olmalı. Ağızdan alınan ya da dışarıdan kullanılan ilaçlar var. Bu konuda piyasada ciddi bir kirlilik olduğundan hekimler kanıta dayalı verileri olan ilaçları tercih etmeli.
HORMON ETKİSİ
Saç ürünü sayısız ama çoğunun bir etkinliği yok. FDA’in onayladığı, dışarıdan kullanılan minoksidil kullanılabilir. Elbette mezoterapi, PRP gibi yöntemler de eklenebilir ama bence mutlaka medikal tedaviyle birlikte yönlendirilmeli. Zemininde yatabilecek sistemik hastalıklar, hormonal bozukluklar mutlaka araştırılmalı. Bazen hiçbir neden bulamadığımız da oluyor. O zaman hasta tükettiği gıdalara bir bakmalı, içeriklerindeki hormon etkisi olabilir.
Günümüzde plaza ortamları gibi kapalı ortamlardan etkilenmemek de mümkün değil. Kullanılan ürünlerin seçimi de çok önemli. Saç her gün yıkanabilir ama ılık suyla ve her günlük kullanıma uygun bir ürünle. Bebek şampuanı gibi hafif sabun içeren ürünler her gün kullanıma uygundur. Düzleştiriciler de saç için çok sakıncalı. Saçınızı boyattığınız gün fön yaptırmamalısınız. Saç kremleri nemlendirme sağlamaz, yıkama sonrasında argan yağı gibi nem verici başka bir ürün kullanılmalı.
Zona aşısı tüm yaşlılara yapılmalı
Zonaya yönelik aşıyı FDA daha önce onaylamıştı, şimdi Sağlık Bakanlığı da onayladı ve artık ülkemizde de yapılabiliyor. 50 yaşın üzerine yapmak ve tek doz uygulamak gerekiyor. 8 yıl kesin, 10 yıla kadar koruyuculuk sağlayabiliyor. Risk grubunda olan hastalara öneriliyor ama bence her yaşlıya yapılabilir. Aşılanan kişi zona geçirse bile hafif geçer.
