NİSAN 2015
Dünyanın sayılı tenis oyuncularından biri olan Serena Williams’ın hayatında aslında her şey yolunda gidiyordu. Ekim 2010’da ayağındaki bir sakatlık nedeni ile ameliyat olmuştu ve fizyoterapi süreci beklendiği gibi gitmekte idi. İyi sonuçlanan bir cerrahi ile kariyerinin zedelenmediğini düşünmekteydi. Şubat 2011’de New York-Los Angeles arası uçuşu yaptıktan sonra bacağı hafif şişince ters giden bir durum olduğunu düşünmüş ama geçeceğini ümit etmişti. Oscars Partisi’ne katılmayı düşündüğü gece ise nefes darlığı onu zorlar hale gelmişti. Fizyoterapistinin ısrarı üzerine hastaneye başvurdu. Yapılan tetkiklerde akciğer embolisi tespit edildi. Hastaneye daha geç başvurmuş olsaydı, bu durum ölümle bile sonuçlanabilirdi. Zaman kaybetmeden, antikoagulan tedavi başlandı. Ancak bu tedavi sırasında cilt altı enjeksiyonlardan birinde hematom oldu ve sonunda gittikçe büyüme gösteren bu hematom cerrahi olarak boşaltılmak zorunda kaldı. Elbette, bu yaşadıkları Serena Williams’ın kendisi ve kariyeri için tehdit edici özellikler taşımakta idi.
Derin ven trombozu, halen bir tehdit unsuru olarak önemini korumakta. Hastane yatışları içinde iyatrojenik nedenler arasında ilk sıralarda yer alıyor. Uygun koruyucu yöntemlerle önlenebilecek bu tablo, akciğer embolisine yol açarak ölüme neden olabilmekte. Son yıllarda yapılan, Türkiye’den de araştırmacıların dahil olduğu Endorse Çalışması, DVT profilaksisinde pek çok ülkede istenen düzeye ulaşılamadığını göstermekte. DVT profilaksisi uygulama oranları %50 civarında dolaşmakta. Bu noktada cerrahlar ‑övünmek gibi olmasın ama- dahiliyecilere göre daha duyarlı görünüyorlar. Cerrahi, DVT açısından daha net bir risk faktörü gibi göründüğünden olmalı, cerrahi kliniklerinde koruma oranları, dahiliye kliniklerine göre anlamlı olarak daha yüksek.
Derin ven trombozu, akciğer embolisi ile beraber görüldüğünde “Venöz Tromboemboli” (VTE) olarak tanımlanmakta. VTE tedavisindeki ilk hedefler hastada varolan trombozun ilerlemesini ve büyümesini, akciğer embolisini önlemektir. Uzun dönemde ise hastaların karşı karşıya kaldıkları risk Posttrombotik Sendrom (PTS) dediğimiz tablodur. PTS başlıca iki nedenden olabilir. Ven duvarında yer alan ve kanın tek yönlü akışını sağlayan kapakçıklar, tromboz nedeni ile hasarlanmış olabilir veya tromboz ven tıkanıklığına neden olabilir. Bu durumlardan biri veya ikisi aynı anda gerçekleşebilir. Her koşulda ortaya çıkan tablo venöz klodikasyona, bacaklarda özellikle ayak bileklerinin medial tarafında daha fazla olmak üzere ciltte atrofiye ve sonunda ülserlere neden olabilir. Ülserlerin ortaya çıkması hastanın hayat kalitesini bozan bir durumdur. Ülserler genellikle çok ağrılıdır, sıklıkla akıntılı ve koku yapan yaralardır. Bu nedenle sosyal yaşantı için de bir tehdittir. Çoğunlukla hastalar arkadaş çevrelerinden kopmak zorunda kalabilirler. PTS gelişme riskinin yıllar ilerledikçe %40 civarına ulaşacağını düşündüğümüzde, önlemek için en uygun tedavi seçiminin ne kadar önemli olduğu konusunda tartışma yoktur.
Derin ven trombozu tedavisinde son yirmi yıl içinde önemli ilerlemelerin ve değişikliklerin olduğunun altını çizmek gerekir. Asistanlığımın başlangıcında, derin ven trombozu geçiren hastalara mutlak yatak istirahati verilir, tuvalete bile kalkmamaları istenirdi. Şimdi ise tam aksine hastaların varis çoraplarını giyip mümkün olduğu kadar hareketli olmalarını tavsiye ediyoruz. Çok şiddetli ağrıları olanların veya bacağı çok şişenlerin belki ilk bir iki gün istirahati önerilebilir. Farklı çalışmalar, tedavileri sırasında hareketli olan hastalarda PTS oranlarının daha düşük olduğunu göstermekte. İlaç tedavisinde ise düşük molekül ağırlıklı heparinler ön plana geçti. Böbrek yetersizliği gibi bazı özel durumlar dışında, DMAH’lar tedavide ön plana çıktı. Warfarin de ucuz olduğundan halen uzun dönem tedavilerde tercih edilen bir ilaç. Son yıllarda, ağızdan alınan ve INR takibi gerektirmeyen ilaçlar, pazarda yerini aramaya başladı. Kullanmaya başladığımız bu ilaçların artıları ile eksileri ile yerlerini koruyacakları net. İlaç tedavisinde, venöz tromboembolide asetil salisilatların tercih edilmediğinin altını çizmek gerek. Ve gittikçe popüler hale gelmeye başlayan trombolitik tedaviler: Trombolitik tedavi erken dönemde trombüsü uzaklaştırdığı için, valvlerin hasarını engelleyebileceği iddiası ile tercih edilir konuma gelmeye çalışıyor. Bu yönde bulguları olan bazı araştırmalar var. Ancak her olguya trombolitik tedavinin önerilmesi doğru değil. Zira, trombolitik tedavinin önemli bir komplikasyonu kanama. Bu kanama, hayatı tehdit eden bir hal de alabiliyor. Risk, trombolitik tedavi bir kateter aracılılığı ile trombüsün içine direkt olarak uygulandığında daha düşük ama sıfır değil. Bu nedenle olgu seçiminde dikkatli davranmak önemli. Son kılavuzlar, iliofemoral ven trombozlarında, hastada kanama riski düşükse, hastanın yaşam beklentisi bir yıldan uzunsa ve trombozun öyküsü 14 günün altında ise trombolitik tedavinin uygulanmasını önermekte. Pek çok durumda olduğu gibi, burada da hastalığın değil hastanın bireysel değerlendirmesi sonucuna göre karar verilmesi en uygun yaklaşım olarak görülmekte. Lokal trombolitik tedavilerde son yaklaşımlar arasına, titreşimli tel içeren ve mekanik olarak trombüsü parçalayan veya ultrasonografi gibi teknik ile trombüse trombolitik ilacın erişmesini kolaylaştıran mekanizmalar eklendi. Sonuçları hep beraber bekleyip göreceğiz.
Avustralya’dan Londra’ya bir uçak seyahati yaptıktan sonra otel odasında ölü bulunan ve otopsisinde pulmoner emboli saptanan kişinin haberlere konu olması ile beraber, uzun uçuşlar da sorgulanmaya başlamıştı. Uçak yolculukları sonrası DVT oranı aslında oldukça düşük Ancak siz bu satırları okurken kabaca 500.000 kişinin uçak seyahati yaptığı ön görülmekte. Bu nedenle, hiç de risk altında olduğu azımsanacak bir rakam yok. Herkesin değil ama 4 saatten daha uzun seyahat yapması gereken kişilerin veya risk taşıyan kişilerin gerekli tedbirleri alması gerektiğini akılda tutmak gerek. Her ne nedenle gelişmiş olursa olsun VTE, kısa dönemde hayatı uzun dönemde hayat kalitesini tehdit eden bir tablo. Farkındalığın arttırılması işi de biz hekimlere düşüyor.
