DEPRESYON / ŞUBAT 2016
Depresyonun tanısında ve tedavisinde artık modern görüntüleme teknolojileri kullanılmaya başlandı. FMRI, EEG, elektroensefalografi, QEEG ile depresyonun beyindeki etkisi görülebiliyor, tedavinin hangi aşamada olduğu takip edilebiliyor. Üsküdar Üniversitesi İnsan ve Toplum Bilimleri Fakültesi Psikoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Yrd. Doç. Dr. Hüseyin Ünübol, beyin üzerine yapılan büyük ölçekli çalışmaların da gelecekte depresyonu daha iyi anlamamızı ve tedavi etmemizi sağlayacağını söylüyor.
Son yıllarda beyin üzerine yapılan araştırmalar depresyonla ilgili bilgilerimizi artırdı mı?
Amerika’da Obama ile birlikte ortaya çıkan beyin haritalaması projesi, Brain Mapping Project ile beyni daha iyi anlamaya çalışıyoruz. Psikiyatrinin en büyük dezavantajlarından biri, elimizde çok somut deliller olmadan, konuşarak ve bazı semptomları tespit ederek tanı koymamızdı. Yeni yaklaşımlarla yavaş yavaş EEG, MR’la bazı bulguların gösterilmesi ve bunlara göre tanı konması yoluna gidiliyor. Tedavi yaklaşımları, tedavi takipleri de bunlar gibi görüntüleme yöntemleri aracılığıyla yapılmaya başlandı. Dünya 15 yıldır bu noktaya gelmeye çalışıyor, çünkü bu çok daha objektif bir yöntem. Bir yandan delillerle yol alırken bir yandan da hastaları daha iyi anlamak istiyoruz. Depresyon tek bir hastalık gibi görünse de çok farklı fraksiyonları var, herkese farklı yansıyabiliyor. Genetik faktörlerle ilgili olabildiği gibi stres faktörleriyle de ilişkili olabiliyor. Çok fazla subgruplara ayırmamız gereken ama bunların ardındaki nörolojik arka planı tam bilemediğimizden hepsine depresyon dediğimiz bir süreç var. O yüzden de artık ileri araştırmalara ihtiyaç duymaya başladığımız bir döneme girdik. Beyni anlamakta henüz yolun başında olsak da öğrendiklerimizi yavaş yavaş farklı alanlarda kullanmaya da başladık. Nöromarketing, nöroekonomi, nörofinans, nörofelsefe gibi… Beyni ne kadar iyi anlayabilirsek daha etkili tedavi yaklaşımları, hastayı daha iyi anlama yolları, koruyucu tedaviler bulabileceğiz.
ABD nasıl yıllar önce GENOM Projesini ortaya çıkardığında herkes bunun üzerine çalışmaya başladıysa birkaç senedir de tüm dünyanın beyne önem vermesini ve yatırımlarını buraya yapmasını istiyorlar. Türkiye’de Üsküdar Üniversitesi, Orta Doğu da dahil olmak üzere bu projeyi temsil ediyor. Antalya’da yapılan G‑20 zirvesinde de bir sempozyum hazırladık. Üniversitemizde de FMRI ile EEG’nin birlikte kullanıldığı metodlarla çalışıyoruz.
FMRI ve EEG ile neleri görebiliyoruz?
FMRI’ın beynin subkortikal alanlarını da kortikal alanlarını da ayrıntılı gösterebilme yeteneği var. EEG’nin subkortikal alanları görme yeteneği yok. FMRI’ın ise zamansal olarak, 2–3 saniye kadar analizde gecikme problemi var. Olaya bağlı olan değişimleri gözleme yeteneği biraz daha düşük, sadece o an gelişen süreci gözlemleyebiliyoruz. EEG zamansal ayrıntıyı anlamamızı biraz daha kolaylaştırıyor. Bunların birlikte kullanılması uzamsal ve zamansal dezavantajların azaltılmasına yardımcı oluyor. Beynin bir olaya spesifik olarak nasıl cevap verdiğini, hem subkortikal hem de kortikal alanı inceleyerek anlamamızı sağlayan bir yöntem. Beynin spesifik olaylara cevaplarını ve bunlarla arasındaki network bağlantılarını daha iyi keşfetmeye çalışan bir sürece girdik.
Kortikal alanlar denilen bilişsel seviyelerdeki aktivitenin düşmesi, üzüntünün hakim olduğu bazı dönemlerde limbik sistemde bazı aktivite artışları olsa da genel olarak hipokampuste vs. düşüş olması, hipokampusün küçülmesi gibi bazı bulguların farkındayız. Çok spesifik olarak, şu nokta problemli diyemiyorsunuz, çünkü beyin tümüyle etkileniyor. Seratonin varsayımı üzerinden yola çıkarsak seratonin düşüklüğü mü depresyonu tetikliyor, depresyon mu seratoninin düşmesine neden oluyor, bu bile zamanında çok önemli sorular arasındaydı. Yatkınlık hipotezinde seratonin taşıyıcı proteinlerle ilgili yapılmış bir çok çalışma var. 30 kişiden 30’u aynı stres faktörleri ile karşı karşıya kaldığında, bunlardan sadece bir kısmında depresyon ortaya çıkabiliyor.
Tedavide kullanılan görüntüleme yöntemleri neler?
Elektroensefalografi ile beynin elektriksel aktivitesinin görünümünü elde ediyoruz. QEEG ile de beyindeki elektriksel aktiviteyi alıp matematiksel bazlı analizlerle aslında bir harita haline getiriyoruz. Böylece aktivitenin düşmesi gibi bazı net bulgular gözlemleyebiliyoruz. İlaç tedavisi ya da terapi yaptığımızda QEEG’leri takip edebilirsek iyileşme sürecini, tedavinin ne kadar sürmesi gerektiğini görüyoruz. Hasta klinik olarak iyileşme gösterse de biyolojik olarak düzelmediğini ya da biyolojik olarak düzelse de klinik olarak düzelmediğini görmemiz mümkün oluyor. Böylece ilacı değiştirmeye, artırmaya ya da ilaca devam etmeye karar verirken daha avantajlı bir konumda oluyoruz. Artık bizim için somut veriler daha anlamlı.
TEMELDE GÜVENSİZ BAĞLANMA VAR
Depresyona yatkınlıkta biyoloji mi çocuklukta yaşanan olaylar mı daha etkili oluyor?
Her ikisi de söz konusu. Biyolojik yatkınlık varsa hasta hayatı boyunca bunu taşıyor. Diğer yandan çocukluk döneminde yetiştirmeyle bağlanmayla ilgili ya da çocuk travmaları gibi problemler olabiliyor. Depresyona yatkın bireyleri gözlemlediğimizde, güvensiz bağlanma sürecinin hakim olduğunu görebiliyoruz. Çocuğun ilk üç yaşını kapsayan döneme dair bu kuramda, altı aydan itibaren başlayan hedefe yönelik bağlanma sürecinde annenin ne kadar verebildiği ve çocuğun ihtiyaçlarını ne kadar karşıladığı, sürekliliği, istikrarı çok belirleyici oluyor. Bebek, her ihtiyacını karşılayan ve belirli bir tutarlılığı olan ilişki içerisinde güvenli bir bağlanma sürecine giriyor. Eğer istikrarsız, ihtiyaç duyduğunda yanında olmayan bir ilişki söz konusuysa anneyle çocuk anksiyeteli ya da kaçıngan bir bağlanma sürecine girebiliyor. Bu da daha sonraki ilişkilerine yansıyor. Böylece kişi yaşadığı stres faktörlerinden diğerlerine göre daha fazla etkilenebiliyor.
Bu durum nasıl bir kişilik yapısına neden oluyor?
Bu kişiler çok daha duyarlı, özgüvenleri düşük, daha mükemmelliyetçi, daha verici, hayır diyemeyen, kendi duygularını başkalarının istekleri karşısında bastırmayı tercih eden bireyler haline gelebiliyor.
Bu kişilik yapısı neden daha çok kadınlarda görülüyor?
Depresyon kadınların erkeklerden 3 kat daha fazla etkilendiği bir hastalık. Kişilik yapılarından ziyade kadınların duygusal yapılarının daha ön planda olması depresyona neden oluyor. Kadınların duygusallığı, empati, şefkat gibi yetenekleri aslında biyolojik olarak çocuğa verecekleri üstün niteliklerdir. Ancak günümüz şartlarında bu üstün özellikler bir dezavantaj halinde yaşanabiliyor. Kırılgan yapılarından dolayı depresyona daha kolaylıkla girebiliyorlar.
İNTİHARDAN ÖLENLER TRAFİK KAZALARINDA ÖLENLER KADAR
Depresyon artıyor mu?
Son 45 yılda tüm dünyada intihar vakaları yüzde 60 artmış. Yeti Yitimi Yılı üzerine yapılan araştırmalarda, depresyon dördüncü sırada. İlk 20 hastalığın kadınlarda 5’i, erkeklerde 4’ü psikiyatik hastalık. Kadınlar için birinci sırada depresyon geliyor. ABD’ye depresyonun maliyeti diyabetin maliyetinden daha fazla. 2000 yılında yapılan bir çalışma gösterdi ki, 1 milyondan fazla kişi intihar sonucu hayatını kaybetmiş. Bu rakam trafik kazalarında ölen kişi sayısı ile aynı.
Depresyon tedavisinde terapilerin yeri önem kazanıyor mu?
Terapilerin tedavideki yeri konusunda dünyada bir dönüşüm noktasına gelmeye başladık. Yüksek intihar riski olan majör depresyonda hekim kontrolünde ilaç tedavisi mutlaka kullanıyoruz. Orta ya da hafif şiddetteki depresyonlarda terapinin en az ilaç kadar etkin olduğunu, iyileştirmenin yanı sıra koruyucu, nüks etmesini önleyici bir etkisinin de olduğunu biliyoruz ve bunu uyguluyoruz.
Hangi terapi yöntemleri ön plana çıkıyor?
Varoluşçu terapi, nesne ilişkileri terapisi, psikodinamik yaklaşım, bilişsel davranışçı terapiler kullanılıyor. Kısa vadede etkin çözüme ulaştıran bilişsel davranışçı terapiler altın standart kabul ediliyor. 8 ila 16 hafta arasında bir sürede ve az maliyetle kişinin depresyonunu iyileştirebiliyor. Bilişsel davranışçı terapilerin ilaçlar kadar etkili olduğunu, kişideki bilişsel ve duygusal süreçlere etki ettiğini görüntüleme yöntemleriyle de görebiliyoruz. Bu terapi maliyet etkin bir yöntem olduğu gibi nüksü de önlüyor.
BİZDE DEPRESYON SOMATİK YAŞANIYOR
Türk insanına en uygun terapi yöntemi hangisi?
Türk toplumu aleksitimik bir toplum. Duygularını anlayamayan, ifade edemeyen bir topluluk. Bizim kültürmüzde duyguların ifade edilmesi ayıp karşılanıyor. Dedelerimiz, babalarımızı ya da annelerimiz başkalarının yanında çocuklarını sevmezmiş, sevginin gösterilmesinin utanç yarattığı bir toplumdan bahsediyoruz. O yüzden de bizde depresyon somatik yaşanıyor. Bizim acillerimiz, dahiliye polikliniklerimiz aslında psikiyatri hastaları ile doludur. Kişiler depresyonda olduğunun bile farkında değiller. Bizim ilk önce bu hastaların depresyonda olduklarının farkına varmalarını sağlamamız gerekiyor. Duygularının hiç farkında olmadıkları için onlarla çalışmak da zor oluyor. Yaşadıkları her şeyi bedensel bir belirti, heyecan, ateş basması, kalp çarpıntısı olarak algılıyorlar. “Ne yaşadınız orada?” dediğimizde, “Başım döndü” diyor, ama aslında yaşadığı şey utanç. Farkında bile değil. O yüzden de duyguları hakkında farkındalıklarını artırmaya çalışıyoruz.
