Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Ana Bilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Musa Tosun, depresyon tedavisinde özellikle genç hekimlerin düştüğü en büyük hatanın eski ve güvenirliliği kanıtlanmış ilaçlar yerine beklenmeyen yan etkileri ortaya çıkabilen yeni ilaçları tercih etmeleri olduğuna dikkat çekiyor. Tosun, “Yaşı ilacın kusuru değil, hatta bazen faziletidir “ diyor.
“O AN” GELMEDEN ORTAYA ÇIKMIYOR
Depresyonun nedenleri her zaman tartışmalı olmuştur. Bugün siz bu tartışmalara nereden bakıyorsunuz?
Depresyonları eskiden reaktif depresyonlar ya da endojen depresyonlar olarak ayırabilirdik. Mesela bir yakının ölümünden sonra, kişinin iflas etmesi sonucu ortaya çıkan depresyona reaktif depresyon denirdi. Bu sadece çevresel faktörleri, travmayı dikkate alan bir görüş ve karşılığında “40 kişinin annesi ölüyor, 39’u depresyona girmiyor. Demek ki bir biyolojik yatkınlık da söz konusudur” deniyor. Şizofreni de biyolojik, psikolojik sebepler, çevresel faktörler bir araya gelince olur ama bunlar da yetmez, bir de “o an”ın gelmesi gerekir. Bu an nedir, niye gelir? Bunun açıklaması çok zor, felsefi bir yaklaşım gerektirir. Birçok hastamız “İki sene önce bir şeyim yoktu” diye şikayet eder. Sanki doğuştan olması gerekiyormuş gibi. İşte bir an geliyor, aynı şartlar, aynı sebepler iki sene önce hasta etmediği kişiyi o sene hasta edebiliyor.
Depresyonun mevsimlerle ilişkisi hakkında ne diyebiliriz?
Bazı hastalıklar mevsim özelliği gösteriyor. Şizofreni için de geçerlidir bu. Belli mevsimde doğanlarda, belli mevsimlerde ortaya çıktığı söylenir. Depresyonlarla mevsimlerin çok daha yakın bir ilişkisi var. Hatta bazı depresyonlar sınıflamada “mevsim özellikli depresyon” diye geçer. Maninin de mevsim özelliği olabilir. Güz mevsiminde daha çok depresyonun, bahar aylarında maninin ortaya çıktığı şeklinde yaygın bir kanaat var ama bu da kesin değildir, tam tersi de olabilir. Kişinin genelde o mevsimde hastalanması yüzünden mevsim özellikli diyoruz.
Mevsim ve ışık üzerinden de açıklamalar yapılır. Kasvetli havaların daha çok sıkıntı ortaya çıkardığı, günlük güneşlik havaların kişide canlanmaya neden olduğu kabul edilir. Burada da denedik, pek iyi sonuç alamadık ama güneşin çok az olduğu ülkelerde depresyon terapisinde fototerapi epey işe yarayabiliyor.
Depresyonun bir virüse bağlı olarak ortaya çıktığı iddiaları da var, bu doğru olabilir mi?
Virüs teorisinde, grip gibi bulaşıcı bir virüsten değil de bünyeye yerleşmiş bir virüsün zaman içinde bu hastalığı ortaya çıkarıp çıkarmadığından bahsediliyor. Şu anda şu virüs depresyon yapıyor diye bir bilgi yok, ama bilimsel çalışmalar yapılıyor.
Çocukluk çağı depresyonu ile erişkin depresyonu arasında nasıl farklar var?
Çocukluk çağı depresyonlarında psikolojik faktörleri daha çok görüyoruz. Bunlar beklediği sevgiyi göremeyen, bazen annesi-babası ayrılmış ya da ev içinde mutsuz bir ortamda yaşayan çocuklar oluyor. Çocukluk depresyonunda endojen olanlar azdır. Çocuk psikiyatristi arkadaşım, çocuklarda bazen yetişkinlere göre daha yüksek dozda ilaç vermek gerektiğini söylemişti Basite alınmaması gerekiyor. Çocuklar stresle başa çıkmayı bazen büyüklerden daha iyi beceriyorlar, hatta anne-babalarını onlar idare ediyor ama bazen de çok kırılgan olabiliyorlar. Depresyonu ortaya çıkaran şartlar ortadan kaldırılabilirse çocuklar tedaviye daha iyi cevap veriyorlar.
“DOKTOR, 10 MİLYAR VER İYİLEŞEYİM”
Erişkin depresyonlarının tekrar etmesi nasıl engellenebilir?
Tekrarlamayı önleyen ilaçlarımıza rağmen zaman zaman önleyemediğimiz oluyor. Depresyonun iyi bir tarafı var, depresyon ataklar halinde geliyor ve o ataklar iyileşiyor çoğu zaman. Sorun tekrarlamasında. Çok olumlu örnekler de var. Benim her yıl depresyona girdiği halde 30 yıldır hastalanmayan hastam var. Çünkü lityumu hiç bırakmadı. Çok da büyük makamlara yükseldi. Başarılı olduğumuz gibi başarısız olduğumuz hastalar da oluyor. Zaman zaman fark edemediğiniz, gafil avlandığınız vakalar da oluyor ki bunlar intiharla sonuçlanabiliyor. Başarısızlığın en önemli sebepleri hastanın iyileştiğini görüp ilacı bırakması ve hasta eden şartların tekrar tekrar ortaya çıkmasıdır. Buraya ailesi bir hasta getirmişti, ama kabul etmiyordu hasta olduğunu. Israrla şikayetlerini anlatmasını isteyince, “Doktor iyi olmamı istiyorsan 10 milyar lira ver, hemen iyi olacağım” dedi. Borcum var, iflas ettim, eziliyorum, kendimi suçluyorum, insan içine çıkamıyorum, ben nasıl iyi olayım? Halbuki ilaç onun tahammül gücünü artıracak, başa çıkmasını kolaylaştıracak, sorunlarla boğuşabilmesini sağlayacak.
Psikoterapi bu durumdaki hastalarda işe yarar mı?
Psikoterapsi depresyonda lazım ama bir majör depresyonda sadece psikoterapi hastaya zarar verir. Kişinin gücünün yetmediğini ondan istemeniz sıkıntısını artırır. Dolayısıyla işin elde olmayan yanının ilaçla mutlaka halledilmesi, ilaçla olmuyorsa elektro konvisif tedavi kullanılması gerekiyor.
EKT’Yİ ELEŞTİRMEK YANLIŞ BİR YAKLAŞIM
Elektroşok çok da eleştirilen bir yöntem, siz bu eleştiriler hakkında ne düşünüyorsunuz?
Bu yöntemle ilgili eleştiriler doktorlardan da çok geliyor ama yanlış bir yaklaşım. İlaçların hiç işe yaramadığı depresyonlar var. Birkaç EKT yaptığımızda bu hastalar açılıyor. Çok örneği vardır, hasta gelir, “Bana vakit kaybettirmeyin Doktor, hemen şok yapın” der. Aylarca ilaç kullanmış, bir işe yaramamış, birkaç seans EKT’den sonra depresyonu geçmiş çok insan var. İntihar riskinin de yüksek olduğu vakalarda hiç tereddüt edilmemesi gereken bir tedavidir. İnsanlık dışı görülmesi “Guguk Kuşu” gibi filmlerin halka EKT’yi bir işkence aracı, ceza gibi göstermesi yüzünden. Belki bu amaçlarla kullananlar olmuştır dünyada, bizde asla olmadı. Buna rağmen ben Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesinde başhekimlik yaptığım dönemde hakkımızda böyle bir rapor yayınladırlar.
Nasıl bir rapor?
Hastanenin bir yetkilisi sözde diyormuş ki, “Biz EKT’yi anestezisiz yapıyoruz, anestezi ile yaparsak kişi yeterince cezalandırıldığını hissedemez ve iyi olmaz.” Bu çok demode, yanlış, hiçbir bilimsel temeli olmayan bir anlayış. Bunu söyleyen bir doktor da yok ortada. Türkiye’nin Avrupa Birliği’ne girmesini istemeyen bazı grupların o zaman dünyaya yaydıkları bir iftiraydı bu. Büyük uluslar arası medyanının katıldığı büyük bir basın toplantısı yaptım. Bunun nereden çıktığını anlattım. Yıllar önce Freud’un, depresyonun bilinçdışı suçluluk duygularına bir tepki olduğu, EKT’nin de bir kişi tarafından cezalandırılma olarak algılandığı için depresyona iyi geldiği şeklinde bir iddiası olmuş. Bu reddedilen bir görüştür şu anda. Herhalde bunu aldılar, bizim hastanemize yakıştırdılar. EKT ile ilgili yıllar önce yazdığım ve bunları açıkladığım bir makaleyi de dağıttım basın mensuplarına, buna rağmen benim ağzımdan, “Biz EKT’yi anestezisiz yapıyoruz, çünkü hastaların cezalandırılması lazım” diye haber yaptılar.
Çok enteresan…
Hiçbir şey de yapamıyorsunuz. Tekzip ediyorsunuz hiç aldırmıyorlar. Öyle duruyor internette. Üstelik ben Bakırköy’de Anestezi ile EKT Uygulama, Eğitim ve Araştırma Merkezi’ni kuran kişiyim.
TANSİYONUNA BAKMAZSAN CİDDİYE ALMIYOR
Psikoterapide güncel yaklaşımlar neler?
Çok fazla. Hastaya göre seçilmeli. Bizim öyle hastalarımız var ki, psikiyatri uzmanı onun kalbini dinlemezse, tansiyonuna bakmazsa, nabzını saymazsa “Bana bakmadı” diyor ve ilacını kullanmıyor. Psikoterapinin sadece konuşmayla olduğunu görünce inanmıyor, gevezelik olarak değerlendiriyor. Tam tersine, “Tansiyonunuza bir bakalım” deyince, “Ne gerek var, siz dahiliyeci misiniz” diyen de var. Bir de ben şunu yanlış buluyorum: Ülkemizde bazı psikologlar kendini doktor, bazı doktorlar da kendini psikolog sanıyor.
Depresyon sırasında beyinde neler olduğunu artık daha iyi biliyor muyuz?
Endojen depresyonlarda beyinde nörotransmisyon dediğimiz nöronlar arasında iletimi sağlayan maddelerin yoğunluğunun azalması, yıkımının, geri alımının artması vs. gibi çok çeşitli açıklamalar vardır. Eskiden sadece seratonin ve noradrenalin üzerinde durulurken, sadece seratonin azalmalı ve noradrenalin azalmalı depresyon şeklinde farmakolojik bir yaklaşım yapılırken, zamanla görüldü ki, bu kadar basit değil. Reseptörlerin, reseptör duyarlığının, başka enzimlerin, başka mekanizmaların da ilgisi var.
İlacı nasıl seçiyorsunuz?
Hekimliğin biraz da sanat tarafı vardır. Her şey bilgi değil. Depresyondaki kişinin her şeyine bakıp ilacı seçiyoruz. Bir hastayı dinlerken aklımızdan bir yandan ilaçlar geçiyor. Çok kilolu bir hasta karşımıza oturduğunda iştah açanları eliyoruz, çok zayıf biriyse iştah kapatacak ilacı vermiyoruz. Yaşını, varsa başka hastalıklarını dikkate alıyoruz. Daha önce depresyon tedavisi görmüşse ve bir ilaç iyi gelmişse birinci seçenek olarak onu seçiyoruz. Bugün, ilacın beyinde nereye gittiğine, nasıl etkide bulunduğuna dair araştırmalar yapılıyor. Ancak bunlar henüz uygulamaya geçmiş değil. Gelecekte görüntüleme yöntemleri ile doğru ilacı seçmek mümkün olabilir.
Sizce ilaç seçilirken yapılan en önemli hatalar neler?
Öncelikle benim dikkatimi çeken, özellikle genç arkadaşlarımız, çok etkili, çok faydalı bazı ilaçları “eski” deyip yazmıyor. Aslında yaşı ilacın kusuru değil, hatta bazen faziletidir. 50–60 yıldır dünyanın her yerinde kullanılan bir ilacın zararlı etkisi görülmemiş ve toplanmamıştır diye düşünmeniz lazım. Çok etkin, çok işe yarayan ilaçlar çıktı depresyon tedavisinde ama 2–3 yıl içinde toplatıldı. Çünkü insanlara zarar verdiği ortaya çıktı. Bazı ilaçlar çok faydalı gibi görünüyor, görevini de iyi yapıyor ama bir bakıyorsunuz onarılması çok zor hasarlar bırakıyor. Hiçbir yan etkisi ortaya çıkmamış bir ilacı eski diye küçümsemek yanlış.
Psikoterapi ve ilaç tartışması ile ilgili ne söylersiniz?
Geçen yıl bir kongrede söylemiştim: “En iyi ilaç plasebodur, en iyi psikoterapi ilaçtır.” İlacı alan kişi “Ben bununla iyi olacağım” diyorsa bu en iyi psikoterapidir. Eğer bir tavrınızla hastanın moralini bozduysanız, onu daha karamsar hale getirdiyseniz dünyanın en iyi ilacını verin işe yaramayacaktır. Psikoterapi de ilaç da önemli. Tedavi kişiye göre planlanır.
