Böbrek Kanserinde Tedavi Seçenekleri

Böb­rek kan­se­ri orta sık­lık­ta rast­la­nan bir kan­ser türü. Tüm kan­ser­le­rin % 23’ünü teş­kil edi­yor. ABD veri­le­ri­ne göre her yıl tah­mi­nen 55.000 kişi böb­rek kan­se­ri tanı­sı alı­yor. Araş­tır­ma­lar, son 10 yıl­da yeni tanı alan has­ta sayı­sı­nın sürek­li art­tı­ğı­nı gös­te­ri­yor. Ana­do­lu Sağ­lık Mer­ke­zi Üro­lo­ji Uzma­nı Prof. Dr. Cemil Uygur, tanı anın­da has­ta­la­rın yak­la­şık 3’te birin­de kan­ser böb­re­ğe sınır­lı, 3’te birin­de böb­rek dışı­na taş­mış ama böb­rek çev­re­sin­de kal­mış, diğer 3’te birin­de de vücut­ta uzak böl­ge­le­re atla­mış (metas­ta­tik) durum­da oldu­ğu­nu söyledi.

Cer­ra­hi Tedavi
Cer­ra­hi böb­rek kan­se­rin­de en önem­li teda­vi yön­te­mi­dir. Böb­re­ğin tümü çev­re doku­la­rıy­la bir­lik­te (radi­kal) veya bir kıs­mı (par­si­yel) çıka­rıl­dı­ğın­da evre 1 ve 2 kan­ser­ler­de %70100 ora­nın­da başa­rı sağlanmaktadır.
Kan­ser teda­vi­sin­de uygu­la­nan nef­rek­to­mi­nin radi­kal ve par­si­yel olmak üze­re iki tipi var­dır. Ame­li­yat­lar açık veya lapa­ros­ko­pik ola­rak uygulanabilir.

Açık Cer­ra­hi
Açık radi­kal nef­rek­to­mi­de büyük bir kesi ile böb­rek ve çev­re­sin­de­ki gero­ta fasi­ası ve adre­nal bez çıka­rı­lır. Eğer büyük damar­lar­da tutu­lum var­sa dik­kat­li bir damar cer­ra­hi­si de gere­ke­bi­lir. Nef­rek­to­mi üro­lo­ji ala­nın­da sık uygu­la­nan bir cer­ra­hi yön­tem­dir. Cer­ra­hi­ye bağ­lı ölüm oran­la­rı %1’ den azdır.
Açık par­si­yel nef­rek­to­mi­de cer­rah böb­rek­te­ki tümö­rü çev­re­sin­de yeter­li bir güven­lik sını­rı bır­ka­rak çıka­rır. Küçük böb­rek tümör­le­rin­de uygu­la­nan bu yön­tem böb­rek yet­mez­li­ği, tek böb­rek­li olmak, her iki böb­rek­te de tümör olma­sı gibi bazı zorun­lu durum­lar­da daha büyük tümör­le­re de uygulanabilir.
Metas­ta­tik has­ta­lık­ta nef­rek­to­mi genel­lik­le uygu­la­nır. Özel­lik­le teda­vi­de immü­no­te­ra­pi kul­la­nı­la­cak­sa nef­rek­to­mi­nin fay­da sağ­la­dı­ğı­na dair yayın­lar mev­cut­tur. Bu fay­da meka­niz­ma­sı tam ola­rak bilin­me­mek­le bir­lik­te vücut­ta­ki tümör yükü­nün azal­tıl­ma­sı­nın sava­şı­la­cak düş­ma­nı da azalt­tı­ğı aşi­kâr­dır. Pri­mer böb­rek tümör­le­ri her zaman sis­te­mik teda­vi­le­re yanıt ver­mez. Bazen metas­taz­lar pri­mer kit­le çıka­rıl­dık­tan son­ra geriler.

Lapa­ros­ko­pik Yaklaşım
Par­si­yel ve radi­kal nef­rek­to­mi kapa­lı yön­tem ola­rak bili­nen lapa­ros­ko­pik yak­la­şım­la da son yıl­lar­da başa­rıy­la ger­çek­leş­ti­ril­mek­te­dir. Geniş cer­ra­hi kesi­ler yapıl­ma­dı­ğın­dan has­ta­lar tara­fın­dan daha iyi tole­re edil­mek­te­dir. Neka­hat süre­si açık yak­la­şı­ma göre daha kısa­dır. Tek­nik­te­ki geliş­me­ler lapa­ros­ko­pi­nin uzun dönem kan­ser kont­ro­lü sonuç­la­rı­nın açık cer­ra­hi­le­re yakın oldu­ğu­nu göstermektedir.

Robot Yar­dım­lı Cer­ra­hi (da Vin­ci Robotu)
Son yıl­lar­da geli­şen diğer bir yön­tem de robot yar­dım­lı böb­rek cer­ra­hi­si­dir. da Vin­ci Robo­tu saye­sin­de lapa­ros­ko­pik yak­la­şım­da cer­ra­hın kar­şı­laş­tı­ğı bazı tek­nik zor­luk­lar aşıl­mak­ta­dır. Cerah ame­li­yat oda­sın­da­ki bir kon­so­lun başın­da otu­rur, da Vin­ci Robo­tu­nun kol­la­rı­na takı­lan cer­ra­hi enst­rü­man­lar da lapa­ros­ko­pi ile has­ta­nın bede­ni­ne yer­leş­ti­ri­lir. Cer­rah kon­sol­dan ame­li­ya­tı gerçekleştirir.
Bu yeni yön­tem­ler­le daha az kan kay­bı, daha az ağrı, daha az has­ta­ne­de kalış süre­si ve nor­mal haya­ta daha kısa süre­de dönüş görül­mek­te­dir. Koz­me­tik ola­rak da kapa­lı yön­tem­le­rin açık cer­ra­hi giri­şim­le­re kar­şı üstün­lük­le­ri yadsınamaz.

Diğer Mini­mal İnv­az­if Yaklaşımlar
Kri­yo­ab­las­yon (don­dur­ma) ve rad­yof­re­kans ablasyon
Günü­müz­de iler­le­miş ve daha sık kul­la­nı­lan görün­tü­le­me yön­tem­le­ri saye­sin­de böb­rek tümör­le­ri eski­ye göre daha küçük boyut­lar­da tanı almak­ta­dır. Görün­tü­le­me yön­tem­le­ri eşli­ğin­de küçük solid tümör­le­re yer­leş­ti­ri­len özel iğne­ler yar­dı­mıy­la soğuk veya sıcak ısı kul­la­nı­la­rak kan­ser hüc­re­le­ri öldü­rü­le­bil­mek­te­dir. Kri­yo­ab­las­yon­da tümör azot veya kar­bon­di­ok­sit kul­la­nı­la­rak don­du­ru­lur. Kri­yo­ab­las­yon lapa­ros­ko­pik ola­rak da uygu­la­na­bi­lir. Rad­yof­re­kans ablas­yon­da ise ısı­tı­la­rak tümör hüc­re­le­ri öldürülür.

Arte­ri­yel embolizasyon
Tümör­lü böb­re­ği bes­le­yen atar­da­ma­rın içi­ne sün­ge­rim­si bir mad­de veri­le­rek damar tıka­nır. Kasık­tan giri­le­rek atar­da­mar sis­te­mi­ne ve ana damar yoluy­la böb­rek damar­la­rı­na ula­şı­lır. Bu yön­tem­le tümör bes­len­me­si bozu­la­ca­ğın­dan boyu­tu küçü­lür. Özel­lik­le cer­ra­hi­yi kal­dı­ra­ma­ya­cak has­ta­lar­da kan­se­re bağ­lı belir­ti­le­rin (ağrı, kana­ma vb) kont­ro­lü için uygulanır.
Bu tür işlem­le­rin yakın dönem sonuç­la­rı henüz cer­ra­hi kadar ümit vermemektedir.

Sis­te­mik Tedavi
Böb­rek kan­se­ri tek­rar­la­dı­ğın­da veya vücu­dun diğer böl­ge­le­ri­ne de yayıl­dı­ğın­da sis­te­mik teda­vi (vücu­dun tüm böl­ge­le­ri­ne ula­şan teda­vi) veril­me­si gere­kir. Bu teda­vi­ler ağız­dan, damar­dan ve cilt altı enjek­si­yon­lar yoluy­la uygu­la­na­bi­lir. Sis­te­mik teda­vi seçe­nek­le­rin­den en çok immü­no­te­ra­pi (bağı­şık­lık sis­te­mi uya­rı­cı­la­rı, örn: interlökin‑2, inter­fe­ron A ve hede­fe yöne­lik teda­vi­ler (tümör­de­ki bazı hüc­re­sel mole­kül­le­re ve tümör büyü­me yolak­la­rı­na kar­şı akıl­lı ilaç­lar, örne­ğin: suni­ti­nib, sora­fe­nib, tem­si­ro­li­mus, eve­ro­li­mus, veya beva­ci­zu­mab) kullanılır.
Bölün­mek­te olan hüc­re­le­ri öldü­ren kemo­te­ra­pi­ler böb­rek tümö­rün­de etki­li değil­dir. Diğer teda­vi­le­rin başa­rı­sız oldu­ğu durum­lar­da son çare ola­rak verilebilirler.
Pro­le­ukin iyi per­for­mans duru­mu olan, düşük metas­ta­tik tümör yükü olan ve metas­taz­la­rı pri­mer ola­rak akci­ğer­ler­de olan has­ta­lar­da ter­cih edi­lir. Beyin metas­taz­la­rı olan­lar­da ter­cih edil­mez. Yük­sek doz­lar­da damar­dan veri­len bu ila­cı alır­ken has­ta­la­rın has­ta­ne­ye çoğun­luk­la da yoğun bakım üni­te­le­ri­ne yatı­rıl­ma­sı gere­kir. Bağı­şık­lık sis­te­mi­ni uya­ra­rak bede­nin böb­rek kan­se­ri ile müca­de­le etme­si­ni sağ­lar. Tan­si­yo­nun aşı­rı düş­me­si şid­det­li yan etki­le­ri ola­bi­lir. Rad­yo­lo­jik ola­rak tam cevap alma ola­sı­lı­ğı düşük de olsa var­dır; ancak kür ola­sı­lı­ğı çok azdır.
İnt­erf­er­on A eski­den metas­ta­tik has­ta­lık­ta pri­mer teda­vi ola­rak kul­la­nı­lır­ken şu gün­ler­de yer­le­ri­ni baş­ka ilaç­la­ra bırak­mış­lar­dır. Bağı­şık­lık sisi­te­mi­ni uyar­mak amaç­lı cilt altı enjek­si­yon­la­rı şek­lin­de kullanılırlar.
Suni­ti­nib ve sora­fe­nib birin­ci sıra teda­vi­le­ri ola­rak tek­rar­la­mış veya metas­ta­tik şef­faf hüc­re­li renal kan­ser­ler­de kul­la­nı­lır­lar. Bu ilaç­lar ağız­dan alı­nır­lar. Kan damar­la­rı­nın oluş­ma­sı­nı sağ­la­yan yolak­la­rı engel­le­ye­rek kan­ser­li doku­la­rın bes­len­me­si­ni bozarlar.
Has­ta immü­no­te­ra­pi ala­mı­yor­sa suni­ti­nib en sık reçe­te edi­len birin­ci basa­mak ilaç­tır. Kalp fonk­si­yon­la­rın­da bozuk­luk olma­sı nede­niy­le suni­ti­nib kul­la­na­ma­yan­la­ra sora­fe­nib veri­lir. Tem­si­ro­li­mus ve eve­ro­li­mus tümör hüc­re­si­nin büyü­me­si, yaşa­ma­sı ve yeni damar­lar oluş­tur­ma­sı için gere­ken pro­te­in­le­rin üre­til­me yola­rı­nı kese­rek etki eder­ler. Tem­si­ro­li­mus damar yoluy­la, Eve­ro­li­mus ağız­dan veri­lir. Sni­ti­nib ve sora­fe­nib başa­rı­sız oldu­ğun­da bu ilaç­la­ra geçi­lir. Beva­ci­zu­mab yeni kan dama­rı oluş­ma­sı­nı sağ­la­yan büyü­me fak­tör­le­ri­ne kar­şı etki­li monok­lo­nal bir anti­kor­dur. İnt­erf­er­on A teda­vi­le­riy­le bir­lik­te ilk basa­mak ola­rak kul­la­nı­la­bil­di­ği gibi diğer teda­vi­le­rin başa­rı­sız oldu­ğu durum­lar­da ikin­ci basa­mak ilaç ola­rak da kullanılabilir.
Erken evre böb­rek kan­ser­le­rin­de çok uzun yıl­lar­dır has­ta­la­rı­mı­za cer­ra­hi ile tam ya da tama yakın teda­vi ola­na­ğı suna­bi­li­yor­duk. Ancak metas­ta­tik yani ile­ri evre kan­ser­ler­de ise bir o kadar çare­siz­lik için­de has­ta­lar­la bera­ber çır­pı­nı­yor­duk. Böb­rek kan­ser­le­rin­de son 10 yılın en önem­li geliş­me­si hede­fe yöne­lik akıl­lı ilaç­la­rın geliş­ti­ril­me­si oldu. Bu ilaç­la­rın ile­ri evre böb­rek kan­ser­le­ri teda­vi­sin­de çığır açtı­ğı söy­le­ne­bi­lir. Bu ilaç­lar­la has­ta­lı­ğın iler­le­me­sin­de önem­li oran­da yavaş­la­ma ve iler­le­me­ye kadar geçen süre­le­ri uzat­ma ola­na­ğı­na sahip olduk. Hat­ta ame­li­yat olma sını­rı­nı da aşmış olan böb­rek kan­ser­le­rin­de bu ilaç­lar­la tümö­rün küçül­tül­me­si ve ame­li­yat edi­le­bi­lir hale geti­ril­me­si müm­kün olabilmektedir.

Rad­yo­te­ra­pi
Rad­yo­te­ra­pi böb­rek kan­se­ri­nin baş­lan­gıç teda­vi­sin­de kul­la­nıl­maz. Kemik­le­re yayıl­mış has­ta­lık­ta orto­pe­dik teda­vi ile bir­lik­te veya tek başı­na kul­la­nı­la­bi­lir. Ağrı­nın ve kırık­la­rın önlen­me­si amaçlanır.

Prog­noz
Son 20 yıl­da böb­rek kan­ser­le­ri tedav­sin­de önem­li geliş­me­ler olmuş­tur. Bir­çok teda­vi seçe­ne­ği­ne rağ­men cer­ra­hi her zaman öne­mi­ni koru­muş­tur. TNM evre­le­me­si, böb­rek kan­se­ri­ne özgü bul­gu­la­rın cid­di­ye­ti, Fuhr­mann dere­ce­le­me­si, tümör­de nek­roz var­lı­ğı, tümö­rün boyu­tu, gibi para­met­re­ler loka­li­ze böb­rek kan­se­ri­nin cer­ra­hi teda­vi­si son­ra­sın­da kul­la­nı­lan prog­nos­tik faktörlerdir.
Metas­ta­tik has­ta­lık için­se has­ta­nın per­for­mans duru­mu, tanı­dan sis­te­mik teda­vi gerek­si­ni­mi orta­ya çıka­na kadar geçen süre, serum lak­tik dehid­ro­ge­naz (LDH) sevi­ye­si, serum kal­si­yum sevi­ye­si, ane­mi ve hema­to­po­etik diğer fak­tor­ler prog­noz­da kul­la­nı­lan önem­li parametrelerdir.

İlgili Haberler

Leave a Comment