Baş ağrıları Migren ve Tedavisi

Tür­ki­ye Baş ağrı­sı Pre­va­lans Çalış­ma­sı veri­le­ri­ne göre mig­ren sık­lı­ğı %16.4,
geri­lim
tipi baş ağrı­sı sık­lı­ğı ise %5.1 bulunmuştur.

Kafa­da­ki tüm doku­lar, ağrı oluş­tur­ma özel­li­ği­ne sahip­tir, göz­le­ri­miz, diş­le­ri­miz, sinüs­le­ri­miz. Fakat, mig­ren, geri­lim tipi baş ağrı­sı, küme baş ağrı­sı gibi teme­lin­de baş ağrı­sı­nın yat­tı­ğı has­ta­lık­lar ise pri­mer (birin­cil) baş ağrı­la­rı ola­rak anı­lır. Pri­mer baş ağrı­la­rı için­de mig­ren sık­lık ola­rak geri­lim tipi baş ağrı­sı ile kimi çalış­ma­lar­da biraz geri­de, kimi­sin­de önde olmak­la bir­lik­te engel­li­lik oluş­tur­ma yönün­den en sık görü­len baş ağrı­sı tipi­ni oluş­tu­rur ve kişi­den kişi­ye, hat­ta erkek ve kadın ara­sın­da bile fark­lı özel­lik­le sahip olabilir.
Ulus­la­ra­ra­sı Baş ağrı­sı Der­ne­ği sınıf­la­ma­sı­na göre mig­ren ve baş ağrı­sı tip­le­ri kri­ter­le­ri tab­lo 1’dedir.
Mig­ren baş ağrı­la­rı belir­gin dere­ce­de daha şid­det­li ve atak süre­si bakı­mın­dan da daha uzun olma­la­rı nede­niy­le geri­lim tipi baş ağrı­la­rı­na göre çok daha engel­le­yi­ci baş ağrı­la­rı­dır. Sık­lık ola­rak çoğu çalış­ma­da geri­lim tipi baş ağrı­sın­dan geri­de gel­mek­le bir­lik­te 2008 yılın­da yapı­lan Tür­ki­ye Baş ağrı­sı Pre­va­lans Çalış­ma­sı” veri­le­ri­ne göre (1865 yaş ara­sın­da) kesin” mig­ren sık­lı­ğı %16.4 (kesin ve ola­sı mig­ren sık­lı­ğı top­lam %28.8), kesin” geri­lim tipi baş ağrı­sı sık­lı­ğı ise %5.1 (kesin ve ola­sı geri­lim tipi baş ağrı­sı sık­lı­ğı top­lam %14.5) ola­rak bulun­muş­tur. Geri­lim tipi baş ağrı­sın­da kadın erkek ara­sın­da sık­lık yönün­den dik­kat çeki­ci bir fark izlen­mez­ken mig­ren, tipik ola­rak kadın­lar­da erkek­le­re göre 23 kat faz­la olup, yine 2008 Tür­ki­ye çalış­ma­sın­da kadın­lar­da oran %24.6 iken erkek­ler­de oran %8.5 olup kadın­lar­da erkek­ler­den 3 kat sık bulunmuştur.
Mig­ren, teme­lin­de gene­ti­ğin kesin ola­rak rol oyna­dı­ğı bir has­ta­lık olup sonuç­ta mig­ren baş ağrı­la­rı­na neden olan bir­çok fark­lı gen mutas­yon­la­rı tanım­lan­mış­tır. Bunun­la bir­lik­te, mig­re­ne özgü yapı­sal deği­şik­lik gös­te­ril­miş değil­dir. Mig­ren baş ağrı­sı­nı tetik­le­yen fak­tör­ler bilin­mek­le bir­lik­te (menst­ru­as­yon, rüz­gar, lodos, açlık, az veya faz­la uyku, yor­gun­luk, aşı­rı aydın­lık, ani duy­gu­sal deği­şim­ler, bira şarap gibi maya­lı içki­ler), bun­la­rın bey­ni nasıl tetik­le­di­ği açık değil­dir. Fakat bir kere tetik­len­me oluş­tu­ğun­da ola­sı­lık­la beyin­de kor­ti­kal yayı­lan dep­res­yon” adı veri­len, yay­gın oli­ge­mi ile bir­lik­te bir dep­res­yon dal­ga­sı bey­nin arka bölü­mün­den ön bölüm­le­re doğ­ru yavaş bir yayı­lım gös­te­rir ve bunun sonu­cun­da beyin zarın­da­ki tri­ge­mi­nal duy­sal affe­rent­le­rin uya­rıl­ma­sı ile tri­ge­mi­no­vas­kü­ler sis­te­min aşı­rı bir tep­ki­si sonu­cu dura ve dural damar­lar­da nöro­je­nik inf­la­mas­yon ve vas­kü­ler dila­tas­yon (vas­kü­ler dila­tas­yon ağrı­nın nede­ni değil­dir) olu­şur ve olu­şan nöro­je­nik inf­la­mas­yon, mig­ren ağrı­sı­nı oluş­tu­ran peri­fe­rik duyar­lı­laş­ma” nede­ni­dir. Mig­ren­li­le­rin %60 kada­rın­da ağrı sıra­sın­da saç­lı deri­de has­sa­si­yet (allo­di­ni) olu­şur. Sant­ral duyar­lı­laş­ma” adı veri­len bu durum­da ise duyar­lı­la­şan tri­ge­mi­nal nuk­le­us kauda­lis ve bura­dan tala­mu­sa pro­jek­te olan ve de tala­mus­ta da duyar­lı­laş­ma­nın olma­sı­na neden olan olay­lar zin­ci­ri söz konusudur.
Mig­ren ağrı­la­rı kişi­den kişi­ye fark­lı özel­lik­ler gös­te­re­bil­mek­le bir­lik­te, en yay­gın ve karak­te­ris­tik özel­lik­le­ri­ni barın­dı­ran basit bir test, 3 soru­luk ID-Mig­ren tes­ti, olduk­ça pra­tik ve geçer­li­li­ği yük­sek olan bir test­tir. Bu test, son 3 aydır 2 veya daha faz­la baş ağrı­sı yaşa­mış ve de ağrı­la­rı engel­le­yi­ci ola­bi­len veya bir dok­to­ra danış­ma­ya ihti­yaç duyu­ra­cak nite­lik­te olan kişi­le­re yapıl­ma­lı­dır. Bu kişi­le­re soru­la­cak üç soru:
1. Baş ağrı­sı sıra­sın­da hiç ışık­tan rahat­sız oldu­nuz mu?
2. Baş ağrı­sı sıra­sın­da hiç mide bulan­tı­sı veya mide­de rahat­sız­lık his­si duy­du­nuz mu?
3. Baş ağrı­sı nede­niy­le bir gün işten/güçten kısıt­lan­dı­nız mı?
Bu üç soru­nun her­han­gi iki­si­ne veya üçü­ne Evet” yanı­tı veri­li­yor­sa baş ağrı­sı­nın Mig­ren Baş ağrı­sı” olma ihti­ma­li, %93.3 ola­rak bil­di­ril­miş olup ülke­miz­de­ki geçer­li­lik çalış­ma­la­rın­da da buna yakın değer­ler­de yük­sek bir geçer­li­lik düze­yi bildirilmiştir.
Mig­ren baş ağrı­la­rı­nı önle­me­de far­ma­ko­lo­jik olma­yan önlemler:

  • Rüz­gar­dan (esin­ti, kli­ma) kaçınma
  • Aşı­rı aydın­lık ortam­lar­dan kaçın­ma (güneş, aşı­rı aydın­lık mekan­lar — alış­ve­riş mer­kez­le­ri gibi) veya renk­li göz­lük kullanma
  • Doğum kont­rol hap­la­rın­dan kaçınma
  • Siga­ra­dan kaçınma
  • Maya­lı içki­ler­den (bira, şarap, vis­ki) kaçınma
  • Aşı­rı yor­gun­luk­tan kaçınma
  • Öğün atla­ma­ma
  • Düzen­li saat­ler­de yat­ma ve haf­ta içi, haf­ta sonu düzen­li ve yak­la­şık aynı saat­ler­de uyanma
  • Baş ağrı­sı teda­vi­sin­de önce­lik­le baş ağrı­sı tipi­nin ne oldu­ğu­nun belir­len­me­si kilit önem taşır. Çün­kü, örne­ğin geri­lim tipi baş ağrı­la­rın­da önle­yi­ci (pro­fi­lak­si) ilaç­lar anti­dep­re­san temel­li ilaç­lar iken, mig­ren teda­vi­sin­de çok geniş bir yel­pa­ze­de ilaç grup­la­rı kul­la­nı­la­bi­lir. Ayrı­ca, mig­ren ata­ğı için özgün ilaç­la­rın mig­ren dışı baş ağrı­la­rın­da hiç­bir etkin­li­ği olmayacaktır.
Tab­lo 1. En sık görü­len baş ağrı­la­rı mig­ren ve geri­lim tipi baş ağrı­sı­dır. Ulus­la­ra­ra­sı Baş ağrı­sı Der­ne­ği sınıflamasına
(2004 yılı ikin­ci edis­yon) göre:
MİGR­EN TİPİ BAŞAĞ­RI­SI” kriterleri:

A. B‑D’yi kar­şı­la­yan en az 5 atak

B. 472 saat süren baş ağrı­sı atak­la­rı (teda­vi edil­me­miş veya başa­rı­sız teda­vi edilmiş)
C. Baş ağrı­sı izle­yen özel­lik­ler­den en az iki­si­nin bulunması:
1. tek taraf­lı yerleşim
2. zonk­la­yı­cı nitelik

3. orta veya şid­det­li ağrı
4. gün­lük fizik­sel akti­vi­te (örne­ğin yürü­me veya mer­di­ven çık­ma) ile artış ya da onlar­dan kaçın­ma­ya neden olma
D. Baş ağrı­sı sıra­sın­da aşa­ğı­da­ki­le­den en az biri­si­nin bulunması:
1. bulan­tı ve/veya kusma

2. foto­fo­bi ve fonofobi

E. Baş ağrı­sı­nın baş­ka bir bozuk­lu­ğa bağ­lı olmaması

GERİ­L­İM TİPİ BAŞAĞ­RI­SI” kriterleri:

A. B‑D ölçüt­le­ri­ni kar­şı­la­yan en az 10 atak

B. 30 daki­ka­dan 7 güne kadar süren baş-ağrısı

C. Baş ağrı­sı aşa­ğı­da­ki özel­lik­ler­den en az iki­si­nin bulunması:
1. bila­te­ral yerleşim
2. sıkıştırıcı/basıcı (zonk­la­yı­cı olma­yan) karakter
3. hafif veya orta şiddet
4. yürü­me ya da mer­di­ven çık­ma gibi rutin fizik akti­vi­te ile şiddetlenmeme

D. Aşa­ğı­da­ki­ler­den her iki­si­nin de bulunması:
1. bulan­tı ya da kus­ma yok (İşt­ahs­ızl­ık olabilir)
2. foto­fo­bi ya da fono­fo­bi­den sade­ce biri
E. Baş ağrı­sı­nın baş­ka bir bozuk­lu­ğa bağ­lı olmaması

Yapı­lan­dı­rıl­mış Tedavi
Mig­ren baş ağrı­la­rın­da yapı­lan­dı­rıl­mış bir teda­vi gerek­li­dir. Bunun nede­ni, sık baş ağrı­sı yaşa­yan­lar­da doğ­ru­dan ağrı kesi­ci­ler­le baş­la­mak veya şid­det­li baş ağrı­sı çeken­le­re basit ağrı kesi­ci­ler ver­mek, sonuç­ta daha sık ağrı kesi­ci kul­la­nı­mı­na neden olmak­ta­dır. Tür­ki­ye çalış­ma­sı veri­le­ri­ne göre ülke­miz­de mig­ren has­ta­la­rı­nın %8.5 kada­rın­da ağrı kesi­ci aşı­rı kul­la­nı­mı­na bağ­lı sürek­li mig­ren baş ağrı­sı bulun­mak­ta­dır. Aşı­rı ağrı kesi­ci kul­la­nı­mın­dan ve buna bağ­lı ola­rak geli­şen süre­gen mig­ren ağrı­la­rın­dan kaçın­mak için baş­tan ağrı sayı­sı ve şid­de­ti­ne göre ilaç teda­vi­si belir­le­mek uygun olur. Ayda 2 veya daha az sayı­da mig­ren ata­ğı olan mig­ren­li­ler yal­nız­ca atak ilaç­la­rı ile teda­vi edi­le­bi­lir­ler. Daha sık atak yaşa­yan­lar ise atak ilaç­la­rı yanı­sı­ra pro­fi­lak­si teda­vi­si de görmelidirler.
Atak ilaç­la­rı basit ağrı kesi­ci­le­ri (para­se­ta­mol, meta­mi­zol, non-ste­ro­id anti­inf­la­ma­tu­var ilaç­lar), kom­bi­ne anal­je­zik ilaç­la­rı (ağrı kesi­ci, kafe­in, kode­in, opi­o­id kom­bi­nas­yon­la­rı), ergot türev­le­ri­ni ve trip­tan­la­rı içe­rir. Bu grup­lar için­de ergot türev­le­ri ve trip­tan­lar mig­re­ne özgü ilaç­lar olup diğer baş ağrı­la­rın­da etki­siz­dir. Bun­lar için­de en etki­li olan ilaç­lar trip­tan gru­bu ilaç­lar­dır. Ergot türev­le­ri­nin etkin­li­ği ikin­ci sıra­da gelir ve kar­di­yo­vas­kü­ler yön­den güven­lik­siz ilaç­lar­dır, peri­fe­rik damar­lar­da, koro­ner damar­lar­da ve sereb­ral damar­lar­da spaz­ma bağ­lı iske­mi risk­le­ri yük­sek­tir ve teda­vi­de yeğ­len­me­me­li­dir. Kom­bi­ne anal­je­zik­le­rin ve basit anal­je­zik­le­rin etkin­li­ği daha düşük olup kom­bi­ne anal­je­zik­le­rin bağım­lı­lık yap­ma potan­si­yel­le­ri basit anal­je­zik­le­re göre daha yük­sek­tir. Atak teda­vi­sin­de şid­det­li ağrı yaşa­yan­lar­da trip­tan gru­bu önce­lik­li olma­lı­dır. Genel­de orta şid­det­te veya hafif ağrı­lı­lar­da ise tüm grup­lar dene­ne­bi­lir, bunun­la bir­lik­te basit anal­je­zik bile olsa etkin doz­la­rın kul­la­nı­mı gerek­li­dir (1000 mg para­se­ta­mol, 1000 mg aspi­rin, 1000 mg nap­rok­sen, 200 mg flur­bip­ro­fen, 400 mg ibup­ro­fen gibi). Han­gi grup atak ila­cı olur­sa olsun, ayda 10 gün veya daha sık atak ila­cı kul­la­nı­mı, aşı­rı ağrı kesi­ci kul­la­nı­mı baş ağrı­la­rı için cid­di risk oluş­tu­rur, bu neden­le atak ilaç­la­rı sey­rek kul­la­nıl­ma­lı, atak sayı­sı­nı düşür­mek için de pro­fi­lak­si teda­vi­sin­den kaçı­nıl­ma­ma­lı­dır. Trip­tan gru­bu ilaç­lar için­de hız­lı etkin­li­ği olan­lar (rizat­rip­tan, elet­rip­tan, sumat­rip­tan, zol­mit­rip­tan) daha çabuk etki eder­ler fakat daha sık ola­rak yan etki­ye neden olur­lar. Daha yavaş ve daha uzun süre­li etkin­li­ğe sahip olan­lar ise (fro­vat­rip­tan, narat­rip­tan) çok daha düşük yan etki sık­lı­ğı­na sahiptirler.

 

Tab­lo 2. Mig­ren teda­vi­sin­de sık yapı­lan hatalar
  • Hami­le­lik­te ilaç kul­lan­ma­mak: Pro­fi­lak­si­ye ihti­yaç oldu­ğun­da, prop­ra­no­lol ve beta blo­ker­ler hami­le­lik­te kul­la­nı­la­bi­lecek ilaç gru­bun­da­dır. Non-ste­ro­id anti­inf­la­ma­tu­var ilaç­lar ilk aylar­da (düşü­ğe neden ola­bi­le­ce­ği için) ve son aylar­da (kalp duvar kapan­ma defek­ti nede­niy­le) kul­la­nıl­ma­ma­lı­dır fakat ara dönem­ler­de kul­la­nı­la­bi­lir. Trip­tan­lar ise, yapı­lan tüm çalış­ma­la­rın gös­ter­di­ği üze­re, hami­le­lik­te hem en etki­li, hem de bebek ve anne sağ­lı­ğı yönün­den (ano­ma­li ris­ki yaşı­ma­yan) güven­li ilaçlardır.
  • Sade­ce ağrı kesi­ci kul­la­nıp pro­fi­lak­si teda­vi­si yap­ma­mak: Pro­fi­lak­si­yi gere­ğin­de uygu­la­ma­mak, sık ağrı yaşa­yan mig­ren­li­ler­de sık ağrı kesi­ci kul­la­nı­mı­na, sonuç ola­rak da ağrı kesi­ci aşı­rı kul­la­nım baş ağrı­la­rı­na neden olmak­ta­dır. Aşı­rı ağrı kesi­ci kul­la­nı­mı baş ağrı­sı kro­nik bir süreç olup dön­dü­rül­me­si güç ve sabır­lı bir teda­vi­yi gerektirir.
  • Trip­tan kul­la­nı­mın­dan kaçın­mak: Bugün yapı­lan dos­ya tara­ma­la­rı ve çalış­ma­lar gös­ter­miş­tir ki trip­tan­lar kar­di­yo­vas­kü­ler art­mış ris­ke sahip değil­dir­ler. Sık kul­la­nıl­ma­la­rı­nın öne­ril­me­me­si­nin nede­ni tüm diğer atak ilaç­la­rı gibi, sık kul­la­nı­lır­lar­sa ağrı kesi­ci aşı­rı kul­la­nım baş ağrı­la­rı­na yol aça­bil­me­le­ri ve fiyat ola­rak diğer­le­ri­ne göre daha paha­lı olma­la­rı­dır. Diğer yan­dan gast­rik ülser ve peri­fe­rik damar has­ta­lık­la­rı yönün­den risk oluş­tur­ma­ma­la­rı, güç­lü etkin­lik­le­ri ise önem­li artı özellikleridir.

Anti­dep­re­san­lar da Etkili
Mig­ren baş ağrı­sı­nın pro­fi­lak­si teda­vi­sin­de anti­dep­re­san, anti­kon­vül­zan, anti­hi­per­tan­sif (betab­lo­ker­ler) ilaç­lar ve kal­si­yum kanal blo­ker­le­ri kul­la­nıl­mak­ta­dır. Mig­ren pro­fi­lak­si­sin­de etki­li anti­dep­re­san ilaç­lar için­de amit­rip­ti­lin en yay­gın kul­la­nı­la­nı olup kul­la­nım dozu gece­de bir kere 1075 mg ara­sın­da deği­şir. Selek­tif sero­to­nin-norad­re­na­lin geri­alım inhi­bi­tö­rü ilaç­lar (SNRI) daha düşük pro­fi­lak­si etkin­li­ği­ne, selek­tif sero­to­nin geri­alım inhi­bi­tö­rü ilaç­lar (SSRI) ise en düşük etkin­li­ğe sahip­tir­ler fakat yan etki­le­ri yönün­den ise amit­rip­ti­lin gibi tri­sik­lik anti­dep­re­san­lar en zor, SSRI ilaç­lar ise en kolay tole­re edi­len ilaç­lar­dır. Anti­kon­vül­zan ilaç­lar için­de valp­ro­at ve topi­ra­mat en etki­li ilaç­lar olup valp­ro­at kul­la­nım dozu (uzun etki­li form­la­rı) 1000 mg/gün veya üze­ri, topi­ra­mat kul­la­nım dozu ise iki­ye bölün­müş ola­rak gün­lük 100 mg ve üze­ri­dir. Beta blo­ker­ler için­de en etki­ni prop­ra­no­lol (80 mg/gün veya üze­ri) olup, onu ate­no­lol (50 mg/gün ve üze­ri), metop­ro­lol (100 mg/gün ve üze­ri) izle­mek­te­dir. Kal­si­yum kanal blo­ke­ri ola­rak flu­na­ri­zin (10 mg/gün) de olduk­ça etkin bir pro­fi­lak­si seçe­ne­ği­dir. Bu ilaç­lar tek başı­na veya kom­bi­ne ola­rak kul­la­nı­la­bi­lir. İst­er tek, ister bir­lik­te kul­la­nıl­sın, pro­fi­lak­si­de temel kural­lar şunlardır:

  • Pro­fi­lak­si ila­cın­da has­ta­nın birey­sel özel­lik­le­ri­ni hesa­ba kat­mak (örne­ğin hiper­tan­si­yon­lu kişi­de beta blo­ker seç­mek, dep­res­yon var­lı­ğın­da anti­dep­re­sa­nı yeğ­le­mek, aşı­rı kilo­lu kişi­de topi­ra­ma­tı özel­lik­le yeğ­le­mek, kilo­lu kişi­de flu­na­ri­zin­den kaçın­mak gibi)
  • Düşük doz­da baş­la­yıp etkin doz­la­ra çıkmak
  • Pro­fi­lak­si başa­rı­sı­nı en az iki aylık ilaç kul­la­nı­mın­dan son­ra değerlendirmek
  • Etki­li bulu­nan teda­vi­yi en az 6 ay kul­lan­mak, gere­ğin­de çok daha uzun süre kul­lan­mak­tan kaçınmamak

Mig­ren teda­vi­sin­de sık yapı­lan hata­lar şöy­le özet­le­ne­bi­lir (tab­lo 2).

İlgili Haberler

Leave a Comment