Yüz bin kişiye bir uzman yok
Türk Gastroenteroloji Derneği (TGD) tarafından düzenlenen 33. Ulusal Gastroenteroloji Kongresi gerçekleştirildi. Türkiye’de her 10 kişiden 7’sinde sindirim sistemi hastalığı olduğu öngörüldüğünü belirten Türk Gastroenteroloji Derneği Başkanı Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Serhat Bor, “Reflü sıklığı yaklaşık yüzde 23, kabızlık sıklığı yüzde 9, altına büyük abdest kaçırma oranı yüzde 3,5, hassas bağırsak hastalığı sıklığı yüzde 15’tir. Bu hastalıkların yanı sıra safra taşı, hepatitler, kanserler de sık görülen sindirim sistemi hastalıklarıdır” dedi. Türkiye’de şu anda yaklaşık 768 olan sindirim sistemi hastalıklarıyla ilgilenen gastroenteroloji uzmanı sayısının giderek azaldığına dikkat çeken Prof. Dr. Bor, “Bu durum gelecekte ciddi bir sorun olarak karşımıza çıkacaktır. Avrupa ülkelerinde 100.000 kişiye düşen gastroenterolog sayısı incelendiğinde, Türkiye yüzde birin altında olan tek ülke durumundadır. Bu oran, Macaristan’da yüzbinde 20, İtalya’da yüzbinde 8, Belçika’da yüzbinde 6, Avusturya’da yüzbinde 5, Fransa’da yüzbinde 5, İsrail’de yüzbinde 4, Portekiz’de yüzbinde 4, Romanya, İsveç ve İsviçre’de de yüzbinde 3 iken Türkiye’de yüzbinde 0.9’dur. Bu oran daha da düşmeye başlamıştır. Çünkü, ihtisasa ayrılan yan dal kadroları azalmış, 2012 öncesi yılda 110 gastroenteroloji yan dal asistanı için kadro açılırken, son 4 yılın ortalaması 23’e düşmüştür. Mesleği bırakan, hayatını kaybeden, emekli olan, yurt dışına giden meslektaşlarımız hesaplandığında, gastroenteroloji uzmanı sayısı daha da azalmaktadır. Bu durum, hem kaliteli, doğru, zamanında verilebilecek hizmet sunumunu aksatmakta ve hem hasta mağduriyetine hem de maliyet kaybına neden olmaktadır. Çünkü, başta karaciğer olmak üzere birçok hastalığın tedavisi oldukça pahalıdır ve bunların hasta olmadan önlenebilmesi için uzman hekim ihtiyacının karşılanması gerekir. Bunun için vakit kaybetmeden yan dal kadro sayısının artırılması gerekir. Aksi takdirde gastroenteroloji giderek nesli kaybolmakta olan bir branş haline gelmektedir” uyarılarında bulundu.
ENDOSKOPİ İŞLEMLERİNİ SADECE GASTROENTEROLOJİ UZMANLARI YAPMALIDIR!
Ülkemizdeki endoskopik işlemlerle ilgili de bilgi veren Bor, şunları anlattı: “Endoskopinin başarısı ve hastanın endoskopiden rahatsızlık duymaması, kimin yaptığına, nerede yapıldığına, nasıl yapıldığına ve deneyimli bir yardımcı ekibinin olup olmamasına göre değişir. Endoskopiyi bu konuda eğitim görmüş olanlar yani gastroenterologlar yapmalıdır. Türk Gastroenteroloji Derneği’nin toplam 768 üyesi vardır. Bu kadar az sayıda gastroenteroloji uzmanının 78.750.000 kişilik ülke nüfusumuzun gastroenterolojik sorunlarını ve endoskopi ihtiyaçlarını karşılayamayacağı açıktır. Bu nedenle daha gerçekçi planlamalar yapılması gerekmektedir. Bu planlamalar yapılırken ihtiyacı olan her hastanın bu işlemlere erişim hakkı ile yapılan işlem kalitesi arasında bir denge olması da şarttır.
Endoskopi işlemi basitçe üst ve alt gastrointestinal kanal incelenmesi değildir. Bu işlemler ilk aşamada:
- Tanısal özofagogastroduodenoskopi,
- Özofagus varisleri ve diğer üst Gİ kanamalar için hemostatik teknikler
- Tanısal total kolonoskopi
- Tanısal sigmoidoskopi
- Rektoskopi/proktoskopi
- Alt Gİ kanalda polipektomi ve hemostatik işlemler
- Balon dilatasyon (üst ve alt Gİ kanal)
- Perkütan endoskopik gastrostomi işlemlerini kapsarken bunun arkasından;
- ERCP ve safra yolları- pankreasa yönelik ileri girişimsel işlemler
- Endoskopik ultrasonografi
- GİS manometrisi
- İleri endoskopik tedaviler (POEM, ESD vb)
- Balonlu ve balonsuz enteroskopi, kapsül endoskopi gibi,
çok daha ileri eğitim gerektiren işlemler gelmektedir. Tüm bu i şlemleri yapacak uzmanların ciddi bir eğitimden geçmeleri ve tecrübe kazanmaları şarttır.
15 GÜNLÜK KURSLARLA ENDOSKOPİ SERTİFİKASI VERİLEMEZ!
Sağlık Bakanlığı tarafından 09.10.2015 tarihinde çıkarılan Gastrointestinal sistem endoskopisi sertifikalı eğitim programı standardı, TGD tarafından bazı çekincelerimiz dışında desteklenmektedir. Kasım 2015 itibariyle 2046 gastroenteroloji dışı uzmanın sertifika başvurusu mevcuttur. Bu başvurular arasında konusunda yetkin uzmanlar olduğu gibi ciddi oranda, neredeyse hiçbir birikimi olmayan başvurular da vardır. Sertifikasyon yönetmeliğini yanlış yorumlayan az sayıda SB hastanesinin sertifikalı hatta sertifikasız tüm uzmanlara endoskopi yapma hakkı verdiği yönünde duyumlarımız mevcuttur. Ciddi bir sağlık sorunu oluşturan bu hatalı uygulamanın da engellenmesinde yarar vardır. Bu nedenle başvurular mevcut standartlar da göz önünde bulundurularak TGD’nin muhatap alındığı bir komisyonda incelenmelidir. Bundan sonra eğitim verecek merkezlerin seçiminde SB ile TGD ve Türk Cerrahi Derneği bir araya getirilerek dengeli sayılar ile eğitim verilecek bir yapı oluşturulmalıdır. Özel sektörde yapılan ve çoğu imzasız, kimin yaptığı belirsiz endoskopik işlemler denetlenmelidir, SGK tarafından işlem bedeli ödenmemelidir. Halen sürmekte olan 15 günlük kurslarla endoskopi sertifikası verilmesi uygulaması acilen durdurulmalıdır. Endoskopi sertifikası eğitimi 18 aydan az olmamalıdır. Bu konuda Avrupa veya Amerika Birleşik Devletleri’ndeki kılavuzlardan faydalanılabilir.”
KARACİĞER YETMEZLİĞİ HAKKINDA HER ŞEY
Karaciğer yetmezliği hakkında bilgi veren Türk Gastroenteroloji Derneği Genel Sekreteri Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı Öğretim Üyesi Prof. Dr. Birol Özer, “Karaciğer yetmezliği, son dönem karaciğer hastalığı, dekompanse siroz olarak da bilinmektedir. Karaciğer yetmezliği daha önceden karaciğer hastalığı olduğu bilinen bireylerde olursa kronik, daha önceden karaciğer hastalığı olmayan bireyde gelişirse akut yetmezlik olarak tanımlanır. Dünyada her yıl yaklaşık 1 milyon insan karaciğer yetmezliği ve bununla ilgili durumlar nedeniyle ölmektedir. En sık 8. ölüm nedenidir. Karaciğer rezervinin %10’un altına düşmesi durumunda ciddi karaciğer yetmezliğinden bahsedilir. Karaciğer yetmezliği kendini asit dediğimiz karın boşluğunda sıvı toplanması, bilinç bozukluğu, yemek borusu ya da mide varislerinden kanama, ciddi sarılık şeklinde gösterebilir. Karaciğer yetmezliği nedeniyle tedavi olup taburcu olan hastaların yaklaşık %37’si 1 ay içinde yeniden hastaneye yatmaktadır. ABD’de karaciğer hastalarına yılda 4 milyon vizit yapılmaktadır. Hastalığa neden olan faktörler arasında hepatit virusleri, alkol, ilaçlar, kalıtsal ve otoimmün hastalıklar ve karaciğer kanseri gelişimi sayılabilir. Karaciğer hastalığında 1–2 yıllık sağkalım oranı; erken evrede %80–100, orta evrede %60–80, ileri evrede %35–45 düzeyindedir. Karın boşluğunda sıvı toplananlarda 3 yıllık sağkalım %56 iken, karın boşluğundaki sıvıda peritonit dediğimiz infeksiyon geliştiğinde ise %10’un altındadır. Karaciğer yetmezliği erken dönemde kendini bilişsel fonksiyonlarda bozulma ile de gösterebilir. Minimal hepatik ensefalopati dediğimiz klinik durumda iş gücü kaybı, hatalı iş yapma, sürücü yeteneklerinde zayıflama şeklinde karşımıza çıkabilir. İleri evrelerde ise ş uurun kapandığı ciddi karaciğer koması gelişebilir. Karaciğer hastalığı bulunan bireylerde araya giren infeksiyonlar karaciğer yetmezliğinin ortaya çıkışını kolaylaştırır. Bu nedenle HAV, HBV ve influenza aşıları yapılmalıdır. Karaciğer hastaları ağrı kesici ihtiyacı olduğunda parasetamolü günde 2 grama kadar güvenle kullanabilir. Steroid olmayan antiinflamatuar ilaçları böbrek yetmezliği, ülser ve kanama riskini artırmaları nedeniyle kullanmaktan sakınmak gerekir. Ülkemizde karaciğer hastalığı sebeplerinin başında gelen HBV ve HCV tedavisinde çok etkili ilaçların kullanılmaya başlaması ile birlikte bu etkenlere bağlı karaciğer yetmezliği vakalarında ciddi azalmalar olmuştur” diye konuştu.
İDEAL TEDAVİ; NAKİL
Hastalığın tedavisini de anlatan Prof. Dr. Özer, şunları söyledi: “Karaciğer yetmezliği gelişen hastalarda ideal tedavi seçeneği karaciğer naklidir. ABD’de karaciğer nakli bekleme listesinde 16000 hasta var iken yıllık nakil yapılan hasta sayısı ise 6500 civarındadır. Her yıl 1600 hasta da nakil beklerken ölmektedir. Ülkemizde bekleme listesinde 2228 hasta vardır. Ülkemizde karaciğer nakli ilk kez 1988’de kadavradan, 1990’da canlıdan Prof. Dr. Mehmet Haberal tarafından gerçekleştirilmiştir. Daha sonraki yıllarda çok ciddi ilerlemeler kaydedilmiş 2002’de yılda 159, 2016’da ise 1035 karaciğer nakli gerçekleştirilmiştir. Batı ülkelerinde çoğunlukla kadavradan nakil yapılırken ülkemizde ise nakillerin %75’i canlıdan yapılmaktadır.”
ALKOL DIŞI YETMEZLİĞİNİN TEK TEDAVİSİ KİLO VERMEK
“Alkol dışı yağlı karaciğer hastalığı hakkında bilgi veren Özer, şunları anlattı: “ADYKH ağır alkol kullanımı (iki yıldan uzun süreli haftalık ortalama; erkeklerde >210 gr, kadınlarda >140 gr) gibi sebeplerin bulunmadığı durumlarda karaciğerde yağlanma olmasıdır. ADYKH, karaciğerde sadece yağlanmanın olduğu ADYK ve yağlanmaya karaciğer inflamasyonunun eşlik ettiği ADYK hepatiti olmak üzere iki alt gruba ayrılır.
ADYKH tüm dünyada görülmekle birlikte sanayileşmiş batı toplumlarında karaciğer hastalıklarının en sık nedenidir. ADYKH için en önemli risk faktörü, santral obezite, tip 2 diyabet, hiperlipidemi ve hipertansiyonu içinde barındıran metabolik sendromdur. Aslında ADYKH, metabolik sendromun karaciğer bulgusudur. ADYKH prevalansı dünya genelinde %20 civarındadır. Tanı alan hastaların büyük çoğunluğu 40 ya da 50’li yaşlardadır. ADYKH siroza ilerleyebilir. Sadece ADYK olan bireylerde siroz riski %3 iken, ADYK hepatiti olanlarda %20’ye kadar çıkmaktadır. ADYKH’ye bağlı karaciğer kanseri gelişme riski de vardır.
ADYK hepatiti olan bazı hastalarda halsizlik, yorgunluk, sağ üst kadranda rahatsızlık hissi olmasına rağmen sadece ADYK olan hastaların çoğunda yakınma yoktur. Hastalar genellikle başka nedenlerle yapılan laboratuvar incelemelerinde karaciğer fonksiyon testlerinde yükseklik ya da karın görüntülemesi yapılırken tesadüfen saptanan karaciğer yağlanması ile tanı alırlar. Fizik muayenede karaciğerde büyüme veya siroz gelişti ise kronik karaciğer hastalığı periferik bulguları (asit, palmar eritem, spider) saptanabilir. Karaciğer testlerinin normal olması ADYKH tanısını dışlamaz. Karaciğer yağlanması yapan diğer nedenlerin dışlandığı durumlarda radyolojik görüntüleme ile ADYKH tanısı konabilir. Bununla birlikte tanının net olmadığı durumlarda ya da karaciğerdeki zedelenmenin derecesini tayin etmek için biyopsi yapılabilir.
ADYKH tedavisi için birçok yöntem araştırılmıştır. Bunlardan sadece kilo vermenin faydalı ve güvenilir olduğu gösterilmiştir. Fazla kilolu ve obez hastaların (ideal kilolarına ulaşana kadar) haftalık 0.5−1 kg zayıflamaları önerilmektedir. Hastalar aşırı alkol kullanımından kaçınmalıdırlar. ADYKH’ında kardiyovasküler hastalık riski arttığı için eğer varsa hiperglisemi ve hiperlipidemi tedavi edilmelidir. Statin tedavisinin ADYKH’nda güvenli olduğu gösterilmiştir. ADYKH bağlı siroz gelişti ise hepatosellüler karsinom için tarama, eğer son dönem siroz hastası ise karaciğer nakli düşünülmelidir.”
İBH’Yİ GASTROENTEROLOG TAKİP ETMELİ
Türk Gastroenteroloji Derneği Yönetim Kurulu Üyesi Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Öğretim Üyesi Prof. Dr. Hale Akpınar ise inflamatuvar basrak hastalığı ile ilgili gelişmeleri anlattı: “Ağızdan anüse kadar sindirim kanalında kronik iltihap ve duvar kalınlaşmasına neden olan, nedeni tam olarak bilinemeyen hastalıklardır. Ülseratif kolit ve Crohn hastalığı bu hastalıkların başlıcalarıdır. İBH her yaşta görülebilirse de özellikle 15–30 yaş arasında en sık olarak izlenmektedir. Crohn hastalığı kadınlarda biraz daha sıktır. Yapılan araştırmalara göre hastalığın en fazla görüldüğü Kuzey Avrupa’da her 1000 kişiden 5’i ülseratif kolit, 3’ü ise Crohn hastasıdır. Türkiye’de ise yaklaşık olarak 60.000 inflamatuvar bağırsak hastası bulunduğu tahmin edilmektedir.
İBH genellikle dünyada gelişmiş, sanayileşmiş ülkelerde görülür. Gelişmekte olan ülkelerden gelişmiş ülkelere taşınan insanlarda bir süre sonra İBH gelişme riski nüfusun geri kalanı ile benzer hale gelir. Görülme sıklığı güneye kıyasla kuzey enlemlerde ve kırsala oranla şehirlerde daha yüksektir. Bazı nüfuslarda görülme sıklığı daha düşük de olsa, her ırktan insanı etkileyebilir. İBH bulaşıcı değildir. Hasta, hastalığını çevresindeki insanlara bulaştırmaz. İBH’nın genetik olarak yatkın bireylerde çevresel faktörlere karşı verilen anormal bağışık yanıt sonucu geliştiği kabul edilmektedir. Böylece bağırsak duvarında iltihaplanma ve ülserler (yaralar) gelişmektedir. Bu bulgular hastalarda inatçı ve sık ishal (bazen kanlı), karın ağrısı, ateş, yorgunluk ve kilo kaybına neden olmaktadır. 1 aydan uzun süreli yani kronik ishali olan hastaların mutlaka bir gastroenteroloğa başvurmaları gerekiyor. Özellikle kanlı ishali olan hastalara İBH ön tanısıyla alt sindirim endoskopisi uygulanmalıdır. Hastalara tanı konduktan sonra tedavi ve izlem uzun soluklu, çoğu hastada ömür boyudur. İBH’nda hastanın yaşı, hastalığın şiddeti, hastalığın sindirim sistemi içindeki yaygınlığı, sindirim sistemi dışında belirtilerin varlığı gibi pek çok faktör tedavi kararını etkilemektedir. Bu nedenle tedavi şekilleri hastalar arasında bireysel farklılık göstermektedir.
İBH tedavisinde amaç, hastalık ataklarını tedavi etmek, hastanın iyilik halini korumak ve hastalığın seyrinde oluşabilecek komplikasyonları engellemektir. İBH yaşam boyu devam eden, atak ve iyilik dönemleriyle seyreden hastalıklar olduğundan hastalığın atak ve tanıdan sonraki ilk dönemlerinde hastaların ve hasta ailelerinin sosyal yaşamları olumsuz etkilenebilmektedir. Zamanla çoğu hasta sosyal, iş ve meslek hayatlarını hastalık ve gördükleri tedaviye göre düzenlemektedir. Bu hastalarda izlenen stres ve üzüntü kronik hastalıkların getirdiği bir duygu durum bozukluğudur. Ancak doğru bir yaklaşımla, hastaların herhangi bir sosyal faaliyet veya alışkanlıktan vazgeçmesi gerekmeyecektir. İBH olan kişiler genellikle olması gerekenden daha düşük kilolarda olsalar da ideal vücut ağırlıklarını korumak, düzenli egzersizler yapmak kişinin iyilik haline olumlu yönden katkı sağlayacaktır. İyilik döneminde hastalar doktorlarının önerdiği tedaviyi, yakınmasız olmalarına güvenerek kesmekte, kontrollerine de gitmemektedirler. Tedavi uyumsuzluğunun getireceği sıkıntılarla ilgili (örn. hastalığın alevlenmesi vb.) tedavinin başında hasta bilgilendirilmelidir. Düzenli olarak gastroenterelog kontrollerine gitmeleri teşvik edilmelidir.”
