MS: Nöroenflamatuar Nörodejeneratif Bir Hastalık

Prof. Dr. Aksel SİVA

İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı

MS, beyni, omuriliği ve optik sinirleri içeren merkezi sinir sisteminde (CNS) oluşan kronik ve tahmin edilemeyen bir hastalıktır. Otoimmun hastalığı olduğu düşünülmektedir, yani bireyin kendi bağışıklık sistemi sağlıklı hücre ve dokulara saldırmaktadır. Ortaya çıktığında, CNS’deki miyelin, yani sinir liflerini çevreleyen koruyucu izolasyon, ortadan kalkmaktadır. En sonunda, bu zarar CNS’deki sinir hücreleri arasındaki sinir iletişimine de karışmakta da MS semptomları nın ortaya çıkmasına yol açmaktadır. Dünya çapında yaklaşık 2,5 milyon
kişiyi etkilemektedir. MS’in nedeni tam olarak bilinememekle birlikte, araştırmalar genetik ve çevresel faktörlerin bileşiminin MS gelişimi ile ilgili olduğunu göstermektedir. MS’i ve tedavisindeki gelişmeleri İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Nöroloji AD Öğretim Üyesi Prof. Dr. Aksel Siva’ya sorduk.

- Multipl Skleroz nasıl bir hastalıktır?
Multipl skleroz, inflamatuar, demiyelinizan sürece aksonal hasarlanmanın eşlik ettiği bir merkezi sinir sistemi hastalığıdır. Multipl Skleroz, yüzyıllardan beri var olan fakat son yıllarda giderek arttığını düşündüğümüz hastalıklardan biridir. Özellikle gençleri etkiler. Genellikle 30’lu yaşlarda başladığı gibi, 20 yaş öncesi ve nadiren 60 yaş sonrasında bile görülebilir. Öldürücü bir hastalık değildir ve çok farklı seyreden tipleri vardır.

- MS’te miyelin kılıfı mı etkileniyor?
MS’te sadece miyelin değil, merkezi sinir sisteminde birçok yapı etkileniyor. Bunların içinde akson olarak adlandırdığımız, asıl iletiyi taşıyan sinir lifleri de var. Miyelin olarak bildiğimiz sinir kılıfı hem iletinin iletilmesinde rol oynuyor, hem de aksonu koruyor. Eskiden hasar önce miyelinde olur, ikincil olarak akson etkilenir diye düşünülüyordu. Son 10-15 yıl içinde biliyoruz ki, aslında akson da miyelinle eşzamanlı etkileniyor. Eskiden MS nöroenflamatuvar demiyelizan bir hastalık ve de daha eski yıllarda beyaz cevherin hastalığı olarak kabul ederken, bugün artık biliyoruz ki, MS sadece nöroenflamatuvar değil, aynı zamanda nörodejeneratif bir hastalıktır. Sadece beyaz cevheri değil, hem derin hem kortikal gri cevheri de etkileyebilen, merkezi sinir sistemini daha yaygın tutabilen bir hastalıktır.

 

Eskiden MS nöroenflamatuvar demiyelizan bir hastalık ve de daha eski yıllarda beyaz cevherin hastalığı olarak kabul ederken, bugün artık biliyoruz ki, MS sadece nöroenflamatuvar değil, aynı zamanda
nörodejeneratif bir hastalıktır.

 

- MS herkeste aynı tablo ile mi görülür?
MS klinik olarak değişik zamanlarda ataklarla kendini gösterir. Ama yapılan birçok çalışmada özellikle MR’da hastalığın klinik belirti vermeden de ilerlemeye devam ettiğini görebiliyoruz. Dolayısıyla daha sürekli bir hastalık. Ancak bu şekilde MR daki ilerleme ille de kişi de bir özürlülüğe yol açacak anlamına gelmiyor. Yıllarca hiç klinik belirti vermeden sadece MR’ında yeni MS lezyonlarının oluştuğunu gördüğümüz MS’li kişiler de bulunmaktadır. Hastalıkla ilgili genel çizgiler aynı olmakla birlikte hastadan hastaya değişen tablolar da görülmektedir. Dolayısıyla ‘MS yoktur, MS’li vardır’ diyebiliriz. Çünkü gerçekten klinik pratikte her MS’li bir diğerinin eşi gibi gitmiyor. Her ne kadar MR’daki MS lezyonlarının görünümü hastalığın seyri hakkında bazı ipuçları vermekle birlikte bunun sonucu her zaman aynı şekilde olmayabiliyor. Yani çok yoğun beyin lezyonları olmasına rağmen 20 sene sonra hala yaşamını normal ya da normale yakın sürdüren birçok MS’li kişiler var. Kişilere MS hastası oldukları söylendiğinde internete başvurduklarında moralleri bozuluyor. Çünkü MS denilince, ilerleyici olabileceği, kişide kısıtlılıklara, engellere yol açabileceği hatta tekerlekli sandalyeye götürebileceği yazıyor. Burada bir yanlışı düzeltmek gerekir; MS’lilerin bir kısmında hastalık ilerleme ve bazı işlevlerde kısmi bir engellilik oluştursa da diğer bir kısmında günlük yaşamlarında kayda değer bir sorun oluşturmamaktadır. Hatta “Sessiz MS” olarak adlandırdığımız bir türünde hiç belirti dahi vermemektedir.

- Sessiz MS nedir?
Sessiz MS’in ne olduğunu belirtelim. MS ile
ilişkili hiçbir yakınması olmayan, muayeneleri normal bazı kişilerde çoğunlukla migren, gerilim tipi baş ya da boyun ağrısı vb gibi bir nedenle doktora başvurduklarında, yani hasta için başka nedenle MR istendiğinde tesadüfen beyin ya da omurilik görüntülerinde MS ile uyumlu bir görünümle karşılaşılabilmekte. Bu kişilerin büyük bir kısmında hastalık yıllarca ortaya çıkmamakta, bazılarında ise yaşam boyu sessiz kalmaktadır. Tabii ki bu kişilere MS ile ilişkili herhangi bir belirti veya bulgu vermeden MS tanısı koymak ve MR görüntüleri nedeniyle herhangi bir tedavi başlanması söz konusu olmamaktadır.

- MS’in türleri nelerdir?
MS hastalığının klinik tipleri-görünümleri de farklılıklar taşımakta. Buna göre MS’i sessiz MS, tek atakla kalan MS, Relapsing Remitting MS, sekonder progresif MS, primer progresif MS olarak sıralayabiliriz. Bazı MS’lilerde hastalık yaşamlarında sadece tek bir atak ile sınırlı kalabilmekte bir daha atak tekrarı olmamaktadır. MS’in en çok görülen tipi “ataklı
MS” dediğimiz ve değişik zamanlada yineleyen nörolojik episodlarla ortaya çıkan şekildir. Bu episodlar arasında bazen aylar, bazen yıllar olabilmektedir. Bu ataklı MS’lerin bir kısmında hastalar atakları haricinde normal yaşamlarını sürdürürken, bir kısmında da atak sonrası kalan sekeller zaman içinde günlük yaşamda bazı zorluklara yol açabilmektedir. Bir de MS’in ilerleyici tipleri var. Bunlar MS’lilerin % 10-12’sinde ve birincil ilerleyici dediğimiz şekilde hastalığın başlangıcından itibaren ortaya çıkan hastalık tipi. Bir grup ataklı MS’lide ise uzun yıllar sonra MS ikincil ilerleyici hale geçebiliyor. İlerleyici dahi olsa hastalık MS’lilerin hepsinde yaşamlarını olumsuz etkileyecek bir duruma yol açmayabiliyor, ama kiminde de ciddi yürüme zorlukları, hatta tekerlekli sandalyeye bağımlılık olabiliyor. Bununla birlikte ilerleyici MS teşhisi konulduktan 25 yıl sonra bile günlük yaşamları nda sıkıntı yaşamadan yaşamlarını sürdüren birçok MS’li kişi var. Bir de MS’in varyantları dediğimiz, MS’i düşündürten
grup hastalıklar var. Bunların içinde tümefaktif MS, Balo tipi MS, Schilder hastalığı bulunmaktadır. Bunlar aslında MS’in alt gruplarıdır. Tümefaktifteki fark, MS’in lezyonlarının çok daha büyük bir tümörü andırır gibi olmasıdır. Bunun da kendi içinde ayrı grupları vardır. Bununla birlikte MS’in ayrı bir grubu gibi değerlendirmek klinik açıdan çok anlamlı olmaz. Öte yandan eskiden MS gibi kabul edilen ancak bugün için MS’ten ayrı olduğu kabul edilen 2 hastalık var. Biri ADEM dediğimiz Akut Dissemine Ensefalomiyelit, diğeri ise nöromiyelitis optika dediğimiz gruptur. Özellikle nöromiyelitis optika, son beş altı yıl içinde çok farklı bir yere gelmiştir. Nöromiyelitis optika, hastaların daha çok göz sinirlerinin ve omuriliğin tutulduğu bir hastalık olup, bu kişilerin beyinlerinde de gerçekte MS’i andıran görüntülerle karşı laşılmamaktadır. Buna karşılık omurilikteki etkilenme MS’tekinden çok daha geniş ve uzun bir bölgeyi etkiler. Eskiden MS’in alt tipi gibi düşünülüyordu. Halbuki Mayo Clinic Grubu 2004 yılında bu hastalıkta farklı bir antikorun varlığını gösterdi. Ve bu antikor NMO dediğimiz hastalarda %75 oranında varken, MS’lilerde hemen hemen hiç yoktu. Bu da gerçekte iki hastalığın birbirinden ayrıştığını gösteren önemli bulgulardan biri. Bu hastalara bu gözle bakmaya başladı ktan sonra, patolojileri incelendiğinde klasik MS’le NMO arasında bir fark olduğu da görüldü..

-Bu ayrımın önemi ne?
NMO biraz daha gürültülü gidebilen daha tehlikeli olabilen bir hastalık ve tedavisinde de MS’in klasik tedavilerinden çok hemen immünsüpresif tedavileri seçmek daha doğru görünüyor.

-MS’in belirtileri nelerdir?
MS, merkezi sinir sistemini oluşturan beyin ve omuriliği etkilediği için, belirti ve bulguları da bu yapılarla ilgili fonksiyon bozuklukları şeklinde ortaya çıkabiliyor. Mesela göz siniri ile ilgili “optik nörit” dediğimiz durum bunlardan birisi. Bu durumda gözün birinde geçici görme bulanıklığı ortaya çıkabiliyor. Görme bulanıklığı şikayeti tek başına MS demek değildir. Göz hekimi tarafından başka nedenle açıklanamıyorsa bize yönlendirilen hastayı bu açıdan da incelemeye başlıyoruz. Bunun dışında elde beceri kaybı, kolda ve bacakta güçsüzlük, yürümede zorlanma, dengesizlik, ellerde titreme, gözde kayma gibi birçok farklı belirti verebiliyor. MS’in tanısında bu tarz yakınmalarla gelen hastalarda nörolojik muayenenin ardından beyin ve omuriliğin MR ile görüntülenmelerine başvuruyoruz. Belden su almak, hem tanı, hem de bazı başka bilgiler edinme açısından büyük önem taşıyor. Maalesef halkımızda belden su almanın sorunlara yol açabileceğine dair yanlış bir anlayış var. Bu nedenle çekinebiliyorlar fakat belden su almanın hastanın sağlığına herhangi bir zararı olmamaktadır. Yukarıda saydığım belirtiler MS dışında birçok farklı rahatsızlıkta görüldüğü gibi, depresyon, anksiyete gibi psikolojik durumlarda da ortaya çıkabiliyor. Bu nedenle hekim olarak hastaların bu tarz belirtileri olduğunda tüm diğer olasılıkları da göz önünde bulunduruyoruz.

 

MS’te bağışıklık sistemi dışarıdan gelen bir etkiye karşı reaksiyon göstermesi gerekirken vücudun kendisine yöneliyor.

 

- MS’in nedeni biliniyor mu?
MS’in nedeni tam olarak bilinemiyor. Gençlerde, açık renkli tenlilerde ve özellikle kadınlarda daha çok görünüyor. Ekvator gibi çok sıcak bölgelerde hemen hemen hiç gözükmediği gibi soğuk bölgelere gidildikçe görülme sıklığı artıyor. Bunun nedeni bilinmediği gibi son birkaç yıl içinde yapılan ancak doğruluğu kesin kanıtlanmamış araştırmalarda D vitamini düşüklüğünün (ve güneşe yeterince maruz kalamamanın) bağışıklık sistemi üzerindeki olası etkisinin söz konusu olabileceği öne sürülüyor. Ancak D vitamininin son yıllarda MS dışı birçok başka hastalıkla da ilişkilendirilmekte olduğunu ve hiçbirinde bunun kesin ilişkisinin açıklanamadığını da belirtelim. Ülkemizde yapılan çalışmalara
dayanarak görülme sıklığını 100 binde 50 kişi olarak söyleyebiliyoruz. Yunanistan ve Bulgaristan gibi komşu ülkelerde de benzer sıklıkta olduğunu, buna karşılık Fransa, İspanya, İtalya’da 100 binde 60 ve üstü, İskandinav ülkelerinde 100 binde 100 kişiyi geçtiğini biliyoruz. Amerika’nın kuzeyi ve Kanada’da bazı bölgelerde 100 binde 200’ü buluyor.

- MS’te bağışıklık sisteminin rolü nedir?
MS hastalığında bağışıklık sisteminin şaşkınlığından bahsetmek söz konusu. Bağışıklık sistemi fazla çalışıyor ama yanlış yere çalışıyor. Mikroplara veya dışarıdan gelen bir etkiye karşı reaksiyon göstermesi gerekirken vücudun kendisine yöneliyor. MS’teki bu şaşkınlık miyelin ve akson dediğimiz sinir kılıfıı ve sinir lifine yöneliyor. Ama bu belirli zamanlarda oluyor ve bu nedenle ataklarla seyrediyor. Bu atakların hangi zamanlarda neden ortaya çıkacağı belli değil. Bazen bazı enfeksiyonların atağı tetiklediğini görebiliyoruz. Çünkü enfeksiyon, bağışıklık sistemini tetikliyor ve sistem bazen beyine ve omuriliğe yönelebiliyor. Sonra vücut yanlış yaptığını fark edip tamir etmeye başlıyor. Eğer hasar büyük ölçüdeyse o zaman atak sonrasında sekeller kalabiliyor.

- MS’in tanısı nasıl konuluyor?
Laboratuar tetkikleri, MR görüntülemeleri, muayene bulguları ve belden alınan su ile MS tanısı koyabiliyoruz. Bunların dışında “uyarılmış potansiyeller” EMG aletiyle göz sinirini ve omuriliği kontrol eden bir başka inceleme yöntemidir. Hem tanıda hem de tanı sonrası hastayı izlerken kullanılır.

- Tedavide nasıl bir yol izleniyor?
Öncelikle özellikle genç insanlardaki olumsuz etkilenmeyi önleyebilmek için psikolojik desteği sağlamak gerekiyor. Hastalık hakkında gerekli bilgiyi vermek, sosyal yaşamı her zaman olumsuz etkilemediğini vurgulamak şart. Ataklar için atak tedavisi yapmak gerekiyor. Ancak her atak mutlaka kortizonla tedavi edilir diye bir koşul yok. Basit ataklarda birşey yapmıyoruz çünkü o zaten kendiliğinden gerileyebiliyor. Daha gürültülü giden ataklarda serumla kortizon tedavisi yapıyoruz. Bizim uygulamamız ki, birçok yerle uyumlu. 7-10 gün yüksek dozda kortizon veriyoruz. Birçok şeye dikkat edildiği zaman genellikle ciddi bir yan etkisi olmamaktadır. Ataklar dışında, atakların ilerlediği hastalarda uzun süreli koruyucu tedavileri gündeme almak söz konusu. Burada da ilk basamak dediğimiz ilaçlar İnterferonlar var. 3 tip İnterferon bulunmaktadır. Tedavide İnterferon beta grubu ilaçlar ve glatiramer asetat dediğimiz farklı gruptan bir ilacı kullanıyoruz. Bunların haftada bir, gün aşırı, her gün yapılan, haftada 3 yapılan formları var. Bunların etkinliği ortalama %30-40 arasında değişiyor. Eğer bunlar yeterli gelmezse daha güçlü ilaçlar var. Ayrıca şimdi yeni MS hapları geliyor.

Türkiye’de de onay alan ama geri ödemeye girmeyen fingolimod etken maddeli oral ilaç var. Bunlar biraz da yeni olduklarından ilk basamaktan çok daha ziyade ikinci basamakta tercih edilen ilaçlar. Üçüncü basamakta daha gürültülü giden bir natalizumab etken maddesini içeren ve ayda bir yapılan bir başka serum tedavisi var. Ama bu tedavide de 2 yıl kullananlarda 800-1000’de bir olmakla birlikte PML dediğimiz bir beyin iltihabına yol açması riski bulunuyor. Dördüncü basamakta yer alan ilaçların arasında mitoksantron etken maddesini içeren bir immünsüpresif tedavi var. Ancak bu tedavide de 130-150’de bir tedavi ilişkili lösemilerin ortaya çıkma riski var. Bu da hastalığı birkaç yıl dondurabilen bir tedavi ama riskli olduğu için eskisi kadar kullanımı yok. Sadece hastalığı çok ağır seyredenlerde daha seçici olarak veriliyor. Bunun ötesinde bazı başka immünsüpresif tedaviler var. Onların riski mitoksantron kadar ciddi olmamakla birlikte mesela siklofosfomid gibi bir başka seçenek de o olabiliyor. Bugün immünsüpresif tedavilerde tercihimizi mitoksandron’dan siklofosfomid’e doğru kaydırmış durumdayız.

 

Ataklar için atak tedavisi yapmak gerekiyor. Atakların ilerlediği hastalarda uzun süreli koruyucu tedavileri gündeme almak söz konusu.

 

- MS tedavisinin geleceğinde neler var?
Şu anda denenmekte olan ilaçlar var. Bunlar da dört basamaklı seçenek içinde değişik yerlere gelebilecek ilaçlar. Önümüzdeki birkaç yıl içinde MS’e yönelik daha fazla bu tür tarzda ilaç kullanacağız. Bunların içinde yine serum tedavileri olarak verilenler var. Monoklonal antikorlar burlar. Ayrıca yeni haplar geliyor. Bunların da etkinliği değişik boyutlarda olacak.

- Hem nöroenflamatuvar hem de nörodejeneratif bir hastalık dediniz. İlaçlar nörodejenerasyonu geri geri döndürebiliyor mu?
Sorun orada çünkü sözünü ettiğimiz ilaçların hemen hepsinin ana hedefi nöroenflamasyon. Her ne kadar interferonlar ve glatiramer asetat da nörodejenerasyonu da bir miktar kontrol edebileceği iddiası varsa da, açıkçası az evvel sözünü ettiğim, dördüncü basamak ilaçlar yani mitoksandron ve siklofosfomid gibi immünsüpresif ilaçların da aslında ana hedefi nöroenflamasyonu baskılamak. Buradaki görülerin bir tanesi inflamasyonu baskılamanın nörodejeneratif süreci de azaltabileceği yönünde. Dolayısıyla böyle bir mantık var ama bugün için Maalesef MS’de nörodejenerasyona özgün bir tedavi henüz yok. O yönde yürütülen araştırmalar var ama pratiğe yansıyan gelişme yok.

Yorum eklemek için kullanıcı girişi yapmanız gerekmektedir. Giriş