GÖZ ENFEKSİYONLARI

Prof. Dr. Nilgün Yıldırım
Eskişehir Osmangazi Üniversite Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı

 

Göz içi savunma mekanizmalarının bozulması sonucu oluşan göz enfeksiyonları ile ilgili sorularımızı Eskişehir Osmangazi Üniversite Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı’ndan Prof. Dr. Nilgün Yıldırım’a yönelttik.

l Göz enfeksiyonları hangi durumlarda ortaya çıkar?
Gözün enfeksiyonlara karşı korunma sistemi oldukça gelişmiştir. Kapaklar, gözyaşı sistemi, konjonktiva ve kornea enfeksiyon ajanın göz dokusuna yerleşmesine ve göz içine ilerlemesine izin vermezler. Ancak bu savunma mekanizmaları, atopik dermatit, diabetes mellitus, immün süpresyona neden olan sistemik hastalıklarda, kapak ve kapak kenarı hastalıklarında, göz yaşı kanal tıkanıklıklarında, kontakt lens kullanımında, kuru göz, lokal kortizon kullanımı ve göz travmalarında bozulabilir. Göz hekimlerinin en tedirgin olduğu diğer bir konu ise göz cerrahisi ile ilgili enfeksiyon gelişmesidir. Katarakt cerrahisi yanında refraktif cerrahi son yıllarda en çok uygulanan göz ameliyatları olup, sonucunda mutlak başarı beklenmektedir. Günümüzde modern cerrahi yaklaşımlar ve ameliyatta malzemelerin tek kullanımlık olması enfeksiyon riskini azaltmıştır. Ancak bütün yukarıda sayılan risk faktörleri olmaksızın da gözde enfeksiyon gelişme ihtimali mevcuttur.

l Göz enfeksiyonlarından korunma yolları nelerdir?
Göz enfeksiyonlarından korunma için kişinin dikkat edeceği kurallar basit ve uygulanabilir niteliktedir. Bunlar:
1- Göz ve çevresi dokulara el temasından kaçınmak, gözleri kaşımamak
2- Makyaj malzemelerinin kontamine olabileceği düşünülerek ürünleri sık olarak değiştirmek
3- Kontakt lens kullanımında doktorun önerilerine ve hijyene uymak
4- Göz enfeksiyonu olan kişilere ait havlu ve benzeri eşyalar ile temas etmemek
5- Kullanılan yüzme havuzlarının temizlik kurallarına uygunluğunu kontrol etmek
6- Göze herhangi bir yabancı cisim kaçma veya travma olduğunda mutlaka doktora gitmek
7- Kontrolsüz göz damlası özellikle kortizonlu damlaları kullanmamak
8- Cerrahi ile ilgili olarak enfeksiyon riskini en aza indiren koşulların oluşturulması ki bu sağlık sisteminin önerdiği biçimde hekim tarafından sağlanır.

En sık gözün hangi dokularında mikrobik hastalıklar görülür?
Bakteri, virüs, mantar ve parazitler gözün çeşitli dokularında enfeksiyona neden olur.
“Göz enfeksiyonları” denildiğinde göz kapakları, göz küresinin içinde bulunduğu orbita, göz yüzeyinin önemli bir kısmını oluşturan konjonktiva, kornea ile göziçi dokuları akla gelir. Her bir bölgeye ait enfeksiyonun, gerek oluş biçimi ve klinik bulguları gerekse etkene ait özellik ve tedavi yaklaşımları birbirinden farklıdır. Ancak en sık karşılaştığımız göz enfeksiyonları konjonktivanın etkilendiği konjonktivitler, kapaklar ve bu bölgedeki gözyaşı bezleri ile ilgili olanlardır. Kornea enfeksiyonları ciddi bir klinik tablo olup, tüm dünyada en önemli 3. sırada yer alan körlük nedenidir. Yine Herpes simpleks viral keratiti ABD’ de tek taraflı körlük nedenleri arasında ikinci sırada yer alır. Enfeksiyonun göz içi dokulara yayıldığı ve görme kaybı riskinin en fazla olduğu endoftalmiler ise göz hekimlerinin korkulu rüyası olup, daha az sıklıkta karşılaşılan klinik tablodur. Yapılan çalışmalar modern katarakt cerrahisi sonrasında endoftalmi görülme sıklığını %0.1-0.2 oranında olduğunu göstermiştir.

Göz kapağının enfeksiyonları ve tedavisi hakkında bilgi verir misiniz?
Göz kapağı içinde yer alan ter, yağ ve Meibomian bezlerinin enfeksiyonları ile sık karşılaşılır. Halk arasında arpacık olarak da bilinen hordeolum, kapağın kistik lezyonu olup yukarıda bahsedilen salgı bezlerinin iltihabı sonucu gelişir. Özellikle tars içinde gömülü olan Meibomian bezinin iltihabı kronikleşmeye eğilimli olup, kapakta şekil bozukluğu ve korneada astigmatizma yaratarak görmeyi etkiler. Hordeolum tedavisinde antibiyotikli damla ve pomad lokal olarak uygulanır. Ayrıca sıcak uygulama yapılır ve gerekli durumlarda (özellikle Meibomian bezin tutulumunda) doku içine geçişi iyi olan sistemik antibiyotik kullanılır. Kapak ödemi ve ağrı için sistemik NSAİA fayda sağlar. Genellikle Meibomian bezinin tedaviye yanıtı iyi olmaz ve süreç kronik granülamatöz iltihap olan şalazyona gider. Şalazyon tedavisinde lezyon içine triamsinolon enjeksiyonu ve/veya cerrahi olarak kist içinin boşaltılması uygulanabilir. Tek bir seans steroid enjeksiyonu yetersiz kalabilir bu durumda işlem tekrarlanır. Ancak steroide bağlı ciltte depigmentasyon ve lokal atrofi gibi yan etkilerin estetik sorun yaratabileceği unutulmamalıdır.
Kapak enfeksiyonları arasında sık karşılaşılan ve kırmızı çerçeveli göze neden olan diğer hastalık blefarittir. Gözde batma, yanma hissi, kirpik diplerinde kepeklenme, kaşıntı, kirpiklerde dökülme ve kapak kenarında hiperemi karekteristik bulgulardır. Çeşitli şekillerde klinik sınıflaması yapılan blefarit, kapağın ön ve arka kenarı veya her ikisinin de tutulduğu miks tip şeklinde görülür. Gençlerde genellikle kapağın ön kenarı, yaşlı kişilerde ise arka kenarı tutulur. Adölasan dönemde saçlarda ve ciltte yağlanma, kepeklenme ve akneler hastalığa eşlik eder. İyileşmeyen ve özellikle kornea problemleri de olan olguların akne rozasea açısından değerlendirilmesi önemlidir. Yaşlı kişilerde kapak fonksiyon bozuklukları ile birlikte kuru göz yakınmaları ön planda olur. Blefaritte görülen kuru göz büyük ölçüde lipid tabaka bozukluğuna bağlı evaporatif tiptedir. Blefarit tedavisinde kapak kenarı hijyeni çok önemlidir. Bebe şampuanı veya bunun için geliştirilmiş özel ürünler temizlik için kullanılır. Eğer enfeksiyon var ise (genellikle stafilokoklar etken olur) buna yönelik antibiyotikli damla kullanılır. İnflamasyon ,hiperemi ve ödem için antiinflamatuar ajan olarak zayıf steroid, vazokonstrüktör ajan topikal olarak verilir. Hastanın semptomatik rahatlığı için suni göz yaşı ve yağ bezlerinde birikimi önlemek için sıcak masaj uygulaması mutlaka önerilmelidir. Blefarit tedavisinde tetrasiklin, minosiklin, azitromisin çocuklarda eritromisin sistemik olarak kullanılan antibiyotiklerdir. Bu ilaçların kullanım süresi 6 aya kadar uzayabilir. Atopik blefarokonjonktivit tedavisinde topikal siklosporin ile başarılı sonuç alındığını belirten çalışmalar mevcuttur.
Kapak enfeksiyonları immün düşkün, diabetik ve çocuk hastalar için hayati önem taşıyabilir. Bu kişilerde enfeksiyon hızla orbita içine, yakın komşuluk ve vasküler drenaj nedeni ile kavernöz sinüse yayılabilir. Orbital sellülit, orbital apse, kavernöz sinüs trombozu gelişebilir. Bu durumda hastanın yatırılarak IV antibiyotik tedavi yapılması gerekir.
Bakteriler dışında Zona zoster ve Herpes Simpleks enfeksiyonları kapakları ve gözü tutabilir. Sistemik antiviral tedavisi yanında bu kişilerin kornea tutulumu açısından yakından takip edilmesi ve koruyucu olarak topikal antiviral tedavi başlanması gereklidir.

Konjonktiva enfeksiyonları ve tedavisi hakkında bilgi verir misiniz?
Konjonktiva gözün dış ortamla temas eden en geniş yüzeyidir. Bu nedenle alerji ve enfeksiyonları sık olarak görülür. Bakteriler ve virüslar en önemli konjonktivit nedenidir. Genellikle pürülan akıntısı olan hastalarda bakteriyel konjonktivit düşünülür. Bakteriyel konjonktivitler hastalığın gelişim hızı ve süresine göre akut, kronik veya hiperakut olarak sınıflandırılır. Bu ayrım olası etkenin belirlenmesi ve tedavi açısından faydalıdır. Hiperakut bakteriyel konjonktivit hızlı ilerleyen, şiddetli pürülan akıntı, kapak ödemi ve kemozisin görüldüğü, korneada incelme ve perforasyona neden olan konjonktivittir.Yenidoğan dönemindeki hiperakut konjonktivitte en büyük etken N. Gonorrhoeae ve N. meningitidis’dir. Tedavide sistemik penisilin veya üçüncü kuşak sefalosporin verilir, serum fizyolojik ile göz yıkanarak bakteri yükü azaltılır, topikal olarak penisilin (100 000 U/ml), gentamisin, eritromisin, basitrasin uygulanır. Gonokokal konjonktivitlere %15-50 oranında klamidya enfeksiyonu da eşlik ettiği düşünülerek 7 gün doksisiklin,tetrasiklin veya eritromisin tedaviye eklenir. Akut pürülan konjonktivit ise tek taraflı başlayıp sonra her iki göze 2-3 günde yayılan, 3 haftadan daha az süren, sıklıkla stafilokokların ve H. İnfluenzae’nın etken olduğu konjonktivitlerdir. Üst solunum yolu enfeksiyonu ile birlikte görülme oranı yüksektir. Gözde batma sulanma, bulanık görme, kapaklarda şişlik, sarı renkli pürülan akıntı, konjonktival ödem ve hiperemi klinik bulgulardır. Kornea tutulumu nadir görülür. Çocuklarda etken genellikle H. İnfluenzae olur ve orta kulak iltihabı, preseptal sellülit ve hatta menenjite yol açabilir. Tedavi ampirik olarak aminoglikozid veya florokinolon damla tedavisidir. Sistemik bulguların ön planda olduğu olgularda oral antibiyotik tedavisi önerilir. Kronik bakteriyel konjonktivit semptomların 4 haftadan daha uzun sürdüğü konjonktivit tipidir. Bu olgularda özellikle kapak kenarı ve gözyaşı kanal tıkanıklıkları gözden geçirilmelidir. Etken olarak S.aureus ve Moraxella lacunata sık olarak görülür.Tedavide kapak kenarı temizliği, topikal basitrasin , azitromisin ve eritromisin etkilidir. Sistemik tetrasiklin , doksisiklin kullanılabilir.
Viral konjonktivitler, akut başlayan, kapaklarda şişme, gözde seröz veya hafif mukoid sekresyona neden olan, ışıktan rahatsız olma ve batma ile karekterize, biyomikroskobide alt kapak konjonktivasında follikülerin görüldüğü bir tablodur. Preauriküler ağrılı lenfadenopati tanı koymada değerlidir. Viral konjonktivitlerin en önemlisi olan epidemik keratokonjonktivit bir DNA virüsü olan adenovirüslar tarafından oluşturulur. Bulaşıcılığı çok yüksektir. Bu nedenle muayene edildiği odanın ve cihazların %2 sadyum hipoklorid ile mutlaka temizlenmesi gereklidir. Hekimlerin kendini koruması açısından maske kullanması ve ellerini yıkaması çok önemlidir. Hasta kişinin 14 gün süre ile yakın teması engellenmelidir. Olguların %30’unda kornea tutulumu görülür ve korneal infiltrasyonlar yıllarca devam ederek görmeyi azaltabilir. Tedavide amaç hastanın konforunun sağlanmasıdır. Soğuk kompres, tek kullanımlık göz yaşı damlaları, fotofobi için güneş gözlüğü önerilir.Topikal kortikosteroid kullanımı ile çelişkili görüşler vardır. Özellikle subepitelyal infiltratların gözde kalış süresini akut dönemde steroid kullanımının uzattığı düşünülmekedir. NSAİA ve topikal siklosporin ile başarılı sonuçlar bildirilmiştir. Eğer geniş kornea epitel defekti varsa sekonder enfeksiyon gelişmesini engellemek için topikal antibiyotik kullanılır.

Kornea enfeksiyonları ve tedavisi hakkında bilgi verir misiniz?
Kornea enfeksiyonları arasında bakteriler tüm kornea enfeksiyonlarının %65-90 nı oluşturur. Bakteriyel keratit gelişmesinde en önemli risk faktörü kontakt lens kullanımı(%33.7) ve travmalardır (%36.4). Kapak kenarı hastalıkları ve gözyaşı kanal tıkanıklığı da bakteriyel keratit gelişmesinde önemlidir. Olguların en önemli yakınması gözde şiddetli ağrı, kanlanma, sulanma, fotofobi ve görmede azalmadır. Muayenede lezyon bölgesinde korneal bulanıklık ve epitel bütünlüğünün bozulduğu saptanır. Şiddetli olgularda ön kamarada reaksiyon ve hipopyon görülebilir.Tedavi kararında lezyonun yeri, büyüklüğü, derinliği ve ön kamara reaksiyonunun varlığı etkili olur. Ayrıca biyomikroskobik görünüm de olası etken hakkında bazı ip uçları verebilir.Streptokoklar, Stafilokoklar, özellikle kontakt lens kullananlarda ve yoğun bakım hastalarında psödomanaslar, atipik mikobakteriler keratit etkeni olarak sık görülür. Bakteriyel keratit olgularının yaklaşık %89’u ampirik olarak tedavi edilir. Tedavi topikal damla şeklinde olup, seçenekler florokinolonlar, aminoglikozidler ve sefalosporinlerdir. Bu ajanlar ikili kombinasyonlar şeklinde uygulanır. Ancak lezyonun kornea periferinde yer aldığı, ön kamara reaksiyonunun olmadığı bakteriyel keratitlerde 4. kuşak florokinolonlar monoterapi olarak uygulanabilir. Bakteriyel keratitlerde steroid kullanımı tartışmalı bir konudur. Bazı özel durumlarda ve hastanın çok yakın izlenmesi koşulu ile faydalı olabileceği ancak epitelizasyonu geciktirdiği çalışmalarda belirtilmektedir. Keratit olgularında siklopleji yapılması siliyer kas spazmını çözerek hastayı rahatlatmak ve bazen pupillada yapışıklık oluşmasını engelemek açısından önemlidir.
Viral keratitler arasında en sık karşılaştığımız etken herpes virus grubudur. Herpetik keratitler tüm dünyada yaklaşık 10 milyon kişide görülmektedir. Diyabet ve atopik keratokonjonktivit olgularında görülme sıklığı daha yüksektir. Herpetik keratitlerin en olumsuz özellikleri nüks etmeleridir. Trigeminal ganglionda sessiz kalan virüs, UV, hormonal değişiklikler, emosyonel stres sonucu aktive olur. Hastalık ilk olarak korneanın epitel katını tutarken nüks durumunda stromayı etkiler ve immünolojik yanıt ön plana geçer. Genellikle tek taraflı görülen herpetik keratitler, immün düşkün, atopik kişilerde ve gençlerde %3-11.9 oranında iki taraflı olabilir. Epitelyal keratit, nörotrofik keratopati, stromal hastalık, endotelit, sklerokeratit, keratoüveit herpetik keratitlerin farklı klinik formlarını oluşturur. Epitelyal keratit dışındaki olgularda tipik görünüm olmadığı için tanı konulmasında zorluk olabilir. Herpetik keratit tedavisinde topikal anti viral ajan dışında eğer sklera tutulmuş ise, keratoüveit varsa sistemik antiviral ajan kulllanılır. TFT, vidarabin, asiviral ,cytovene topikal kullanılan antiviral ajanlardır. Herpetik keratit olgularında hastalığın kornea dokusudaki olumsuz etkisini azaltmak üzere topikal streoid yakın takip altında kullanılır. Sikloplejik ajan kullanımı özellikle endotelitis ve keratoüveit olgularında çok önemlidir. Varisella-zoster virus (VZV)’ a bağlı olarak göz kapakları, kornea ve hatta göz içi tutulabilir. Lezyon burnun ucunu tutmuş ise gözün etkilenme riski yüksek olur. Acil olarak maksimum dozda sistemik antiviral tedaviye başlanarak göz içi dokuların tutulması engellenmeye çalışılır. Topikal antiviral ajan proflaktik amaç için kullanılır. Fungal keratitler daha çok organik madde ile olan travmalardan sonra, kronik hastalığı olan korneada, topikal steroid kullananlarda ve immün düşkün kişilerde görülebilir.Sıcak ve nemli hava gibi bazı bölgesel özellikler fungal keratit riskini arttırabilir. Tedavisi oldukça zor ve uzun sürelidir. Sistemik tedavide amfoterisin B, varikonazol, ketakonozol ve flukanozol kullanılır. Amfoterisin B(%0.15), varikanozol(%1), flukanozol(%2), mikanazol(%1), natamisin(%5)ve flusitosin (%1) damla olarak hazırlanarak topikal saat başı olacak şekilde damlatılır. Lezyon içine ilacın penetrasyonunu arttırmak için epitel kazıması yanında kornea içine ve/veya ön kamaraya antifungal ajan verilir.
Parazitlere bağlı keratitte en önemli etken akantomoeba dır. Çeşme, depo ve göl suyunda bol miktarda bulunan akantomoeaba, özellikle kontakt lens kullanan kişiler için enfeksiyon riski oluşturur. Şiddetli göz ağrısı, kızarıklık, batma ve fotofobi yakınmaları çok belirgindir. Genellikle tek taraflıdır. Biyomikroskobik görünüm erken dönemde özellik göstermez ve hastanın yakınmasını izah edecek düzeyde değildir. İlerleyen dönemde dendritik görünüm herpes virüs enfeksiyonu ile karışır. Tanısı zor olduğundan tedavisi genellikle gecikir. Tedavide kornea dokusundan amipleri yok etmek amaçlanır ancak derin yerleşimli amipleri yok etmek mümkün olmayabilir. İmidazoller, katyonik antiseptikler, aromatik diaminler , klorheksidin diglukonat ve PHMB kombine veya tek başına tedavide kullanılabilir.
Tedaviye dirençli enfeksiyöz keratitlerde etkenin uzaklaştırılmasında, kornea perforasyonu gelişmiş ve/veya gelişme riski yüksek keratit olgularında göz bütünlüğünün sağlanmasında keratoplasti endikasyonu vardır.

Yorum eklemek için kullanıcı girişi yapmanız gerekmektedir. Giriş