Çocukluk Çağı Astımı

Anadolu Sağlık Merkezi’nden Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanı Dr. Kemal Akpınar, çocukluk çağı astımını anlattı.

Astım nedir, neden oluşur, görülme sıklığı nedir?
Astım bronşiyale havayollarının obstrüksiyonu sonucunda meydana gelen kronik ve inflamatuar bir hastalıktır. Bronşiyollerdeki daralma düz kaslardaki konstrüksiyon, mukozada ödem, mukusun aşırı sekresyonu ve mukozada inflamatur hücre infiltrasyonu ile meydana gelir. Ülkemizde astım prevelansı yaklaşık % 15’lerde saptanmıştır. Özellikle büyük şehirlerde kırsal alanlara göre daha sık gözlenmektedir. Toplumun sanayileşmesi ile son 30 yılda astım prevelansında artış saptanmıştır.
Astım multifaktöriyel bir hastalıktır.

  • Genetik predizpozisyonu olan çocukda çeşitli çevresel faktörle karşılaştığında hastalık kolaylıkla oluşabilmektedir. Anne veya babada astım hastalığı varsa çocukta olma olasılığı % 20-30 iken her ikisinde de varsa % 60-80 arasına çıkar.
  • Erkek çocuklarda hastalığa daha sık rastlanır.
  • Vücut kitle indeksi yüksek olan çocuklarda astım daha sık görülürken, kilo kaybı ile tedaviye yanıt daha iyi olmakta, hastalık daha kolay kontrol altına alınmaktadır.
  • Atopik yani allerjik bir çocukta astım gelişme olasılığı %80-90’lardadır.
  • Bebeklik döneminde RSV enfeksiyonuna bağlı bronşiyolit geçiren çocuklarda bronş hiperaktivitesi olmakta ve astım gelişimi kolaylaşmaktadır.
  • Gebelikte sigara içen anne çocuklarında veya doğum sonrası ev içinde sigara dumanına maruz kalan çocuklarda astım gelişme riski daha yüksektir.
  • Prematüre olan çocuklarda, doğum sonrası mekanik ventilasyon yapılan çocuklarda astım gelişme riski daha yüksektir.
  • Anne sütü ile beslenemeyen, formül sütlerle beslenen çocuklarda astım görülme sıklığı anne sütü ile beslenen bebeklere göre daha fazladır.
  • Düşük gelirli bölgelerden yüksek gelirli bölgelere göç atopi ve astım sıklığını artırmaktadır.
  • Hijyen hipotezine göre kırsal bölgelerde, fazla hijyenik olmayan ortamlarda yetişen çocuklarda astım görülme sıklığı, abartılı korumalı, çocuğun dış ortamlardan aşırı korunduğu durumlara göre daha az görülmektedir.
  • Ev tozları, kedi ve köpek tüyleri gibi dış alerjenlerle erken temas durumunda daha geç temas eden çocuklara göre astım gelişme riski daha azdır.
  • Ev içi ve ev dışı hava kirliliği, evde nem oranının fazla olması astım için önemli risk faktörleridir.
  • Batı tipi yaşam tarzı, apartmanlarda yaşam, beslenme şekli, atopi ve astım gelişme riskini artırır.

Belirtileri nelerdir?
Astım hastalığı hastadan hastaya çok değişen klinik bulgular ile başvurabilir. Sadece eforla ortaya çıkan öksürük nöbetleri ile istirahatte bile devam eden solunum sıkıntısı aralığında seyreden bir klinik yelpazesi vardır.
Astım ani olarak da başlayabilir veya hafif olarak başlayıp aylar sonra belirgin bulgular olabilir. Öksürük değişmez bulgulardan biridir. Sadece öksürükle seyreden vakalar da vardır. Astım nöbetinde solunum sıkıntısı, solunumun expriyum evresinde uzama, hışıltılı solunum (wheezing), vardır. Solunum sayısı artmıştır ve hasta daha iyi oksijenlenmek için bir solunum çabası içindedir. Kalp atım hızı artmıştır. Terleme eşlik edebilir. Aralarda kusmalar olabilir. Öksürük nöbetleri ile beraber koyu ve yapışkan bir balgam çıkarılabilir.
Astımlı hastalar semptomlarının ağırlık derecesine göre 4 grupta sınıflandırılırlar. Bu sınıflamaya göre tedavi şekline karar verilir.

  • Hafif intermitan astım: Ataklar kısa sürelidir. Gündüz şikayeti haftada 2’den az, gece bulguları ayda 2’den azdır.
  • Hafif persistan astım: Ataklar daha uzun sürelidir. Gündüz şikayeti haftada 2’den fazla, gece bulguları ayda 2’den fazladır.
  • Orta persistan astım: Hemen hemen her gün şikayetleri vardır. Gece şikayetleri hafta da birden fazladır.
  • Ağır persistan astım: Şikayetleri devamlıdır. Sık sık astım kriz atakları olur. Günlük fiziksel aktiviteler etkilenmektedir.

Tanı nasıl konulur?
Astım tanısı öncelikle öykü ile konur. Aileden alınan iyi bir anamnez, hastalığının süresi, sıklığı, eşlik eden ek bulgular, aile sorgulaması ile hastada astım hastalığı düşünülür. Öyküde önceden hışıltı ataklarının olup olmadığı, gece öksürükleri, eforla gelen hışıltı ve öksürük atak varlığı mutlak sorgulanmalıdır.
Astım düşünülen hastada sonradan çeşitli tahliller planlanır. Öncelikle akciğer grafisi, tam kan sayımı, PPD testi yapılmalı, bronkodilatatör verilmesi sonrası PEF-metre ile % 10-20 lik artış olması astım lehine kabul edilir. Daha sonrasında da hastanın öykü, fizik muayene bulgularına göre ileri tetkikler planlanır. Bunlar: ter testi, solunum fonksiyon testi, IgE’yi de içeren serum immünoglobulin düzeyleri, allerji deri testleri ve spesifik IgE düzeyleri bakılır.
Ailesel astım öyküsü olanlarda veya astım krizini tetikleyen dış faktör devamlılığında çocukluk dönemi astım hastalığı erişkin dönemde de devam eder.
Astım tedavisi nasıl yapılır?
Astım tanısı konulan her çocuğa standart aynı tedavi uygulanmaz. İlaçlar hastalığın atak sayı ve süresine göre karar verilerek başlanır. Tedaviye başlamak ve devam eden sürelerde ilaç eklenmesi, çıkarılması, doz değişiklikleri klinik gidişe göre ayarlanır. Başlanılan ilaçlarda kesilme belli süre hiç şikayeti olmayan hastalarda giderek doz azaltılması ve basamak atlanması şeklinde olur. İlaçlar hemen kesilmez.

Kullanılan ilaçlar hangileri?
İnhale veya sistemik kortikosteroidler: Devam eden inflamasyonu azaltarak etki ederler, koruyucu ilaç olarak adlandırılırlar. Ülkemizde flutikazon propiyonat ve budenosid çocuklarda kullanılan inhaler steroidlerdir. Sistemik kullanımda dexametazon veya metilprednizolon kullanılabilir.
Kısa ve uzun etkili sempatik bronkodilatatörler: Daralmış olan bronşiyolleri genişleterek etki gösterirler. Rahatlatıcı ilaç olarak adlandırılırlar. Tedavide ilk başlanan bu ilaçlara hafta da 3’ten fazla ihtiyaç duyuluyorsa tedaviye koruyucu ilaçları da eklemek gerekir. Kısa etkili sempatomimetikler salbutamol ve terbutalin ile uzun etkili sempatomimetikler formoterol ve salmeterol’dür. Özellikle 12 yaş ve sonrasında inhale steroidler ile uzun etkili sempatomimetikler kombine şekilde kullanılabilir.

  •     İnhale antikolinerjik ilaçlar: Ipatropiyum bromid
  •     Anti-lökotrien ilaçlar: Montelukast, Zafirlukast, Zileuton

Koruyucu ve rahatlatıcı ilaçların etki gösterebilmeleri için ilaç içeren partiküllerin duyarlı olan bronşiyollere kadar ulaşması gereklidir. Bu nedenle tedavi şekline karar verirken hastanın yaşı, ilaç kullanım sırasındaki uyumluluğu önemlidir. Genelde ilaçlar 0-2 yaş arasında nebulizatörler aracılığı ile kullanılır. 2- 8 yaş arasında spacer denilen aracı tüplerin yardımı ile inhaler şeklinde kullanılır. 8 yaş sonrası direk ağız yoluyla inhaler tedaviler kullanılır. 12 yaşından itibaren kuru toz inhaler tedaviler verilebilir.
Dünyada astım hastalığı ile ilgili tedavide standartlar oluşturmak amacı ile belirli sürelerde raporlar yayınlanır. Bu amaçla son olarak 2010 GİNA (Global Initiative for Asthma) raporu yayımlanmıştır. Son olarak yayınlanan erişkin ve 5 yaş üstü çocuklarda astım tedavisini içeren GİNA raporunda basamak tedavisi benimsenmiştir. Buna göre astım tedavisi 5 basamağa ayrılmıştır. GINA’ya göre hastalık kontrol şekli tam kontrol, kısmi kontrol, kontrolsüz şekilde değerlendirilip ona göre basamak inme ve çıkmasına karar verilir. Tam kontrolde: hastada son 1 hafta da gündüz ve gece semptomu yoktur, aktivite kısıtlaması yoktur. Rahatlatıcı ilaç gereksinimi yoktur. Kısmi kontrolde haftada 2’den fazla gündüz ve gece semptomu vardır. Aktivitede sınırlanma vardır. Haftada 2’den fazla rahatlatıcı ilaç gereksinimi vardır. Haftada 2’den fazla olması durumunda hastalık kontrolsüz olarak değerlendirilir.

Basamak tedavisi:
1. Basamak: Gereğinde kısa etkili bronkodilatatör kullanımı
2. Basamak: Düşük doz inhale kortikosteroid ( İKS) veya lökotrien antagonisti( LTRA)
3. Basamak: Orta veya yüksek doz İKS veya düşük doz İKS + uzun etkili bronkodilataör ( LABA)
4. Basamak: Orta veya yüksek doz İKS + LABA veya LTRA
5. Basamak: Zistemik steroid

Astım tedavisinde amaç:

  • Hastanın semptomsuz olmasını sağlamak ve bunu devam ettirebilmek l Astım atak sıklığını önlemek l Acil servis başvuru ihtiyacını önlemek l Rahatlatıcı ilaç ihtiyacını en aza indirmek l Çocuğun normal aktivite ve hayat standart düzeyini korumak Solunum fonksiyonlarını normal değerlerde tutmak l İlaç yan etkilerini en aza indirgemek l Astıma bağlı mortaliteyi önlemektir.

Bu amaçları gerçekleştirmek için hekim, aile, hasta ilişkileri sıkı olmalı, takipler düzenli yapılmalı, ailenin hangi durumlarda ilaçların dozunu artıracağı, hangi durumlarda azaltacağını bilmeli, hangi durumlarda hekimine tekrar başvuracağını bilmelidir. Hastalıkta ataklara neden olabilecek durumlardan korunma yollarına uyulmalıdır.

Akut astım atağı tedavisi nasıl yapılır?
Akut astım atağı bronşiyal astımı olan hastalarda çeşitli uyaranlar, tedavi uyumunun olmaması, ilaçları düzensiz kullanımına bağlı olarak ortaya çıkan solunum güçlüğü tablosudur. Hızlı tanı ve tedavi yapılmadığı takdirde solunum yetersizliği ve ölümle sonlanan durumlar gelişebilir. Akut astım atağını tetikleyen çok sayıda faktör vardır. Bunlar: alerjenler, egzersiz, viral enfeksiyonlar, sigara dumanı ve hava kirliliği, kimyasal maddeler, iklim değişiklikleri ve stres faktörüdür.

  • Solunum güçlüğü olan her hasta da oksijenlenme yetersiz olarak kabul edilip hastaya uygun dozda oksijen verilmelidir.
  • Hastanın beslenmesi ve sıvı alımı yetersiz olacağından hastaya oral ve iv hidrasyon sağlanmalıdır.
  • Beta adrenerjik agonistler: Akut astım atağının temel ilacıdır. Kısa etkili rahatlatıcı ilaçlardan salbutamol ve terbutalin en sık kullanılanıdır. Atak sırasında ilaçlar nebulizatör ile verilmeli devamında da hastaya göre ya nebulizatör ya da inhaler olarak verilir. 20 dk da bir olmak üzere sık aralıklarla başlanıp hastanın kliniği ve tedaviye yanıtına göre aralar açılarak zamanla ilaç kesilir.
  • Kortikosteroidler: Hafif ve orta astım atağında rahatlatıcı ilaçlara yanıt alınamıyorsa veya orta ve ağır astım atağında başlangıçta kullanılabilinir. Uygun dozlarda nebulizatör, inhaler veya gerekir ise sistemik olarak kullanılabilinir.
  • Magnezyum sülfat: ağır astım atağında kortikosteroid veya beta 2 agonist tedavisi ile düzelmeyen vakalarda uygun dozda iv kullanımda yararlıdır.

Dr. Kemal AKPINAR
Anadolu Sağlık Merkezi Çocuk Sağlığı ve
Hastalıkları Uzmanı

Share via email

Yorum eklemek için kullanıcı girişi yapmanız gerekmektedir. Giriş